Frågedatum: 2004-05-24

RELIS database 2004; id.nr. 2786, RELIS Vest

Rabdomyolyse etter behandling med statin og antibiotika

Fråga: En pasient, født -56, har stått på Lipitor (atorvastatin) i lenger tid pga uttalt aterosklerose. I forbindelse med en komplisert operasjon fikk han Claforan (cefotaksim). Noen dager senere utviklet pasienten rabdomyolyse, med bedring etter seponering av begge medikamentene. Man mistenker interaksjon mellom legemidlene som årsak til tilstanden. En annen pasient ved samme avdeling fikk også rabdomyolyse etter behandling med Zocor (simvastatin) og et annet, ukjent antibiotikum. Er det kjent at statiner og ulike antibiotika kan gi rabdomyolyse ved samtidig behandling? Pasienten har behov for behandling av aterosklerose, hva kan brukes? Henvendelse fra lege ved hjerteavdeling.

Svar: Alle statiner kan gi muskelsmerter, med eller uten økt totalaktivitet av kreatinkinase (CK) i serum. Alvorlige muskelbivirkninger som rabdomylolyse og myopati er sjeldne (1). I litteraturen ser man at ulike statiner assosieres med forskjellige grader av påvirkning av skjelettmuskulatur, noe som kan være relatert til ulike fysisikaliske, kjemiske og farmakokinetiske egenskaper hos legemidlene. Pravastatin er det mest vannløselige statinet og kan dermed være mindre myotoksisk på grunn av relativt dårlig opptak til myocyttene (2-3).

Atorvastatin, simvastatin, lovastatatin og cerivastatin metaboliseres hovedsakelig via CYP 3A4. Substanser som er hemmere av CYP3A4 i tarm og lever eller P-glykoprotein i tarm kan gi økt biotilgjengelighet av statiner. Ved kombinasjoner med slike legemidler øker risikoen for bivirkninger som rabdomyolyse. Legemidler som er assosierte med rabdomyolyse på grunn av interaksjoner med statiner inkluderer makrolidantibiotika (erytomycin og klindamycin, azitromycin), soppmidler (itrakonazol og ketokonazol), cyclosporin, fibrater (gemfibrozil, klofibrat, bezafibrat), kalsiumantagonister (diltiazem, verapamil), warfarin, digoksin og nikotinsyrederivater (nikotinsyre, niceritrol) (1,4).

Vi har ikke funnet holdepunkter for at andre antibiotika enn makrolider, feks cefotaksim, kan forårsake muskelbivirkninger, alene eller i kombinasjon med statiner. Risikofaktorer for å utvikle rabdomyolyse inkluderer høy alder, kronisk nyresvikt, operasjon, alvorlige infeksjoner, metaboliske, endokrine eller elektrolytiske forstyrrelser, ukontrollerte krampeanfall eller behandling med høye doser statiner (4). I det aktuelle tilfellet kan operasjonen, infeksjonen og/eller atorvastatinbehandling ha utløst tilstanden.

Pasienter som fått rabdomyolyse ved statinbehandling og som fortsatt har behov for kolesterolsenkende behandling kan prøve et annet statin i lav dose etter at pasienten er symptomfri og CK-nivået er normalisert. Pravastatin kan være et godt alternativ siden dette anses å være mindre myotoksisk. Pravastatin blir metabolisert via CYP kun i liten grad og gir dermed også lavere risiko for interaksjoner (1,2).

Konklusjon
Makrolidantibiotika er de eneste antibiotika som i kombinasjon med statiner kan føre til økt risiko for rabdomyolyse. Operasjon og alvorlige infeksjoner er eksempler på andre risikofaktorer som kan utløse rabdomyolyse.

1. Schjøtt J. Statiner og muskelbivirkninger. Tiddskr Nor Lægeforen 2000; 120(30): 3729-31.
2. RELIS database 2003; sp.nr. 1133, RELIS Midt-Norge.
3. Drugline database (Sverige) 2002; spm.nr. 18935.
4. Omar MA et al. Rhabdomyolysis and HMG-CoA reductase inhibitors. Ann Pharmacother 2001; 35: 1096-1107.