Ritalin og raseriutbrudd
Fråga: Gutt, 10 år, startet behandling med Ritalin (metylfenidat), initialt 3 x ½ tablett Ritalin (10 mg), ca 4 timers intervall på dosene. (Skulle opp i 1 tablett x 3, men kom ikke så langt). Han virket grei de første 2-3 timene etter inntak, men i siste tiden før ny dose skulle gis var raserianfallene kraftig økt, nærmest eksplosive. Så roet han seg med neste dose, men økning i raseriutbrudd kom igjen når det gikk mot siste tid før neste dose. Om kvelden fikk han ikke sove, han sto opp og vandret rundt til kl 2 om natten. Bivirkninger han hadde "hele tiden" ellers var hodepine og magesmerter. Han tok ikke mer enn 3 tabletter første dag og 2 den neste dag, samme reaksjon ved hver dose. Er dette en form for bivirkninger eller paradoksal effekt som enkelte får eller kan dette være noe de må igjennom som en slags innkjøringsperiode - og så bedrer dette seg? Er dette vanlig? Henvendelse fra farmasøyt.
Svar: Ved litteratursøk har vi ikke funnet rapporter om eller beskrivelser av pasienter som fått raseriutbrudd eller lignende reaksjoner etter inntak av metylfenidat (Ritalin). Dette er heller ikke beskrevet i preparatomtalen for Ritalin (1). Til WHO sin internasjonale bivirkningsdatabase* er det rapportert totalt 134 tilfeller av aggresiv reaksjon i forbindelse med bruk av metylfenidat (2). Magesmerter, hodepine og søvnløshet er beskrevet som vanlige bivirkninger av metylfenidat (1).
Den terapeutiske effekten av metylfenidat anses å være relatert til økning av ekstracellulært dopamin gjennom blokkering av dopamintransportører. Det forekommer store interindividuelle variasjoner i responsen av dopaminstimulerende midler. Disse forskjellene kan være relaterte til alder, vekt og legemiddelmetabolisme. Noen forskjeller kan imidlertid ikke forklares på denne måten, men kan være knyttet til forskjeller i fenotype (aktivitet i dopaminceller) eller ukjente faktorer. Det er observert at 15-30% av barn som får metylfenidat ikke responderer på behandlingen. Ytterligere 20% har behov for høye doser for å få effekt. Det forekommer også forskjeller i sensitiviteten for bivirkninger og noen individer kan få bivirkninger også ved lave doser (3).
Den optimale dosen av metylfenidat varierer fra individ til individ, og er ikke nødvendigvis relatert til vekten. Maksimal serumkonsentrasjon nås ca. 1-2 timer etter inntak. Det er også store individuelle forskjeller i maksimal plasmakonsentrasjon, relatert til inntatt dose. Metylfenidat skilles hovedsakelig ut via nyrene og halveringstiden er ca. 2 timer (1,3).
Atferdsforstyrrelser, som for eksempel raseriutbrudd, er relatert til sykdommer hvor bruk av metylfenidat er aktuelt. Vi har ikke nok kliniske opplysninger til å vurdere hva som er årsaken i dette tilfellet. Det er mulig at doseringen ikke er optimal for å få effekt i hele doseringsintervallet. Siden variasjoner mellom individer er vanlig må man individtilpasse behandlingen og prøve seg frem.
Konklusjon
Det forekommer store forskjeller mellom ulike individer når det gjelder respons på behandlingen og bivirkninger av metylfenidat. Behandlingen må derfor tilpasses den enkelte pasient. Raseriutbrudd relatert til bruk av metylfenidat er ikke beskrevet i litteraturen, men lignende reaksjoner er rapportert via spontanrapporteringssystem.
*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 20.06.2003).
- Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 09.06.2004.
- Volkow ND, Swanson JM. Variables that affect the clinical use and abuse of methylphenidate in the treatment of ADHD. Am J Psychiatry 2003; 160: 1909-18.