Erektil dysfunksjon, legemidler og interaksjoner
Fråga: Hvilke preparater mot erektil dysfunksjon (ED) kan "anbefales" brukt i kombinasjon med nitro-preparater (istedet for Viagra/Cialis/Levitra) Er Uprima (apomorfin) ok å kombinere? Ifølge Felleskatalogen ser det slik ut. Er Viagra (sildenafil), Cialis (tadalafil) og Levitra (vardenafil) like ille å kombinere eller er noen av de bedre enn andre? Fra en apotekfarmasøyt.
Svar: Sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis) og vardenafil (Levitra) har samme virkningsmekanisme. De virker ved at hemme nedbrydningen af cGMP, som frigis ved seksuel stimulering. PDE-5 hemmere virker kun på ereksjonsmekanismen og gir ikke mer seksuell lyst. Effekten er dokumentert i flere større dobbeltblinde, randomiserte, placebokontrollerte undersøkelser hos patienter med mild til alvorlig ED (1).
De tre PDE-5-hemmere har litt ulik profil, primært forskjellig absorbsjonshastighet og halveringstid samt i mindre grad forskjellig bivirkningsprofil. Dette kan ha betydning for den enkelte pasient avhengig av, hvordan preparatet brukes, og hvor lang virkningstid som ønskes. Det er ikke gjort større sammenliknende studier mellom de tre preparatene med like pasientgrupper. Det er derfor ikke mulig å avgjøre, om effekten er bedre ved det ene legemiddel enn ved det andre. Dette gælder også for undersøkelser på spesielle grupper som diabetikere (1).
Ved seksuell stimulering frigøres nitrogenoksyd (NO), og konsentrationen av cGMP via enzymatisk aktivitet økes i corpus cavernosum. Dette medfører en avslapping av den glatte muskulatur i penis med derved følgende økt blodgjennomstrømning og dermed ereksjon. Da PDE-5-hemmere potenserer virkningen av NO, er de absolutt kontraindiserte ved samtidig behandling med alle former for nitrater (1).
I tilfelle hvor pasienten er i behandling med nitrat, vil Caverject® og Muse® derfor være førstevalg (2).
Apomorfin (i doser > 5 mg) tatt sammen med nitrater har gitt vasovagale symptomer og signifikante blodtrykksfall (i oppreist stilling). Kombinasjonen av Uprima og både nitrater og antihypertensiva (ACE-hemmere, b-blokkere, kalsiumkanalblokkere og alfa-1-blokkere) er undersøkt. Det eneste signifikante resultatet ble funnet i den pasientgruppen som tok nitrater. En del av disse pasientene (4/40) opplevde vasovagale symptomer og signifikante blodtrykksfall (i oppreist stilling) når Uprima ble gitt i høyere doser enn den anbefalte (5 mg) (3). Det bør derfor utvises forsiktighet ved foreskrivning av Uprima til pasienter som tar nitrater. Flere produktmonografier anbefaler derfor forsiktighet (men ikke kontraindikasjon). Resultater fra kliniske studier (4) har imidlertid vært positive:
Apomorphine (Uprima) is well tolerated in men with erectile dysfunction who are taking nitrates, researchers confirm. The investigation was carried out because apomorphine is prescribed with caution in patients taking nitrates because of the potential for hypotension. The incidence of treatment-related adverse effects was 14.1 per cent for patients taking nitrates compared with 17.3 per cent for those not taking nitrates.
Konklusjon
Det foreligger foreløpig for lite sammenlignende data mht. til bivirkninger og interaksjoner for de 3 PDE-5 hemmere. Man må forholde seg til at de i utgangspunktet er kontraindisert til bruk sammen med nitrater. Uprima (apomorfin) brukes med forsiktighet sammen med nitrater, men det finnes alternativer som Caverject og Muse.
- http://www.irf.dk/dk/publikationer/maanedsblad/eriktil_dysfunktion.htm
- http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/publikationer/netpub/forbrugsanalyser/potens/html/full_publication.htm
- http://www.legemiddelverket.no/prpdata/spc/godkjente%5Fgml/spc%20%2Duprima%203%20mg%2025.6.2001%2Dnorsk.doc
- Uprima with nitrates well tolerated. The Pharmaceutical Journal 2002; 268: 311-320.