Maxalt og Aurorix
Fråga: Kvinne f. 1944 bruker følgende: Aurorix (moklobemid), Albyl-E (acetylsalicylsyre), Progynova (østradiol), Pulmicort (budesonid), Zocor (simvastatin). Hun har migrene og ønsker å bruke for eksempel Maxalt (rizatriptan) ved anfall. I Felleskatalogen er det anført som kontraindikasjon å bruke MAO-hemmer i sammen med Maxalt. Er dette absolutt kontraindisert, eller kan en forsøke å se hvordan det går? Fra en allmenpraktiker.
Svar: Maxalt (rizatriptan) er en serotonin-agonist som bindes selektivt med høy affinitet til 5-HT1B og 5-HT1D reseptorer hos mennesker. Dette fører til en konstriksjon av de intrakranielle blodårene som forårsaker smerten, og hemmer frigjøring av neuropeptider som fører til mindre inflamasjon i følsomme vev og reduserer sentral smerteoverføring i trigeminusnerver. Rizatriptan metaboliseres hovedsakelig via monoaminoksydase A(MAO-A). Plasmakonsentrasjoner av rizatriptan og dets aktive N-monodesmetylmetabolitt øker når rizatriptan gis samtidig med en selektiv, reversibel MAO-A-hemmer (som feks Aurorix). Lignende eller mer uttalt effekt forventes med ikke-selektive, irreversible MAO-hemmere. Maxalt er dermed kontraindisert hos pasienter som behandles med MAO-hemmere og må ikke tas før tidligst 2 uker etter avsluttet behandling med MAO-hemmere. Det samme gjelder for sumatriptan (Imigran). Maxalt skal ikke brukes av pasienter med etablert koronar arteriesykdom. 5HT 1B/1D reseptor agonister er blitt assosiert med koronar vasospasme. Hvis dette er tilfelle hos denne pas. (som bruker ASA og Zocor) er Maxalt kontraindisert også mht dette (1).
Forskjeller i den metabolske balansen mellom P450 og inaktivering av MAO-A fører til potensiale legemiddelinteraksjoner for alle TELs (triptans with enhanced lipophilicity) inkludert eletriptan, naratriptan, rizatriptan og zolmitriptan med orale antikonsepsjonsmidler, fluvoxamin og quinolonantibiotika. Hvis rizatriptan gis samtidig med propranolol, bør dosen av rizatriptan reduseres til 5mg. Samtidig administrasjon av moklobemid og rizatriptan er nevnt som absolutt kontraindikasjon. For øvrig finner man ikke noen dokumentasjon om interaksjoner mellom rizatriptan og de andre legemidlene pasienten bruker (2).
Kombinasjon av rizatriptan og en MAO-A hemmer kan gi serotonergt syndrom med hypertensjon, hypertermi, muskelrykninger og forvirringstilstand. Alvorlighetsgraden vurderes som stor. Den mulige mekanismen er hemming av monoaminoksidase og økt konsentrasjon av serotonin i nervesystem (3).
I en artikkel er effekter av moklobemid (Aurorix) på farmakokinetikken av rizatriptan vurdert hos friske individer. Det er konkludert at samtidig bruk av moklobemid og rizatriptan ikke er anbefalt, men denne kontraindikasjonen har blitt kritisert grunnet mangel på støttende klinisk informasjon (4).
I Drugline er det stilt spørsmål om det finnes andre alternativer til migrenebehandling hos pasienter som bruker en MAO-hemmer. Besvarelsen er at moklobemid bør kunne kombineres med eletriptan eller naratriptan, ettersom disse triptaner ikke metaboliseres av MAO-A. Kombinasjon med almotriptan eller zolmitriptan kan trolig skje etter dosejustering. Samtidig behandling med moklobemid og rizatriptan eller sumatriptan skal unnvikes (5). Kopi av denne referansen sendes i post.
Konklusjon Samtidig bruk av MAO-hemmer og rizatriptan er kontraindisert i følge flere kilder. Imidlertid har denne kontraindikasjonen blitt kritisert grunnet manglende kliniske erfaringer. I det aktuelle tilfellet må man også vurdere hvor ofte pasienten har behov for et triptan. Ved alvorlig migrene med behov for anfallskupering daglig vil interaksjonen være mer aktuell. Eletriptan og naratriptan er nevnt som alternativer i følge en kilde.
Referenser:- http://www.legemiddelverket.no
- Millson DS et al. Migraine pharmacotherapy with oral triptans: a rational approach to clinical management. Expert Opin Pharmacother 2000; 1(3): 391-404
- DRUG-REAX-Interaktive Drug Interactions
- Haarst AD van et al. The effects of moclobemide on the pharmacokinetics of the 5-HT 1B/1D agonist rizatriptan in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 1999; 48: 190-6.
- Drugline database (Sverige) 2003, sp.nr. 20027.