Stilnoct
Fråga: Mann, f. 1966, har fått diagnosen ADHD, venter på godkjenning for Ritalinbruk. Har store søvnproblem. Har forsøkt flere typer søvnmidler uten effekt. Han har i lang tid brukt Stilnoct (zolpidem), men må opp i 3-5 tabl for å sove. Han bruker imidletid ikke dette hver natt. Har hatt noen anfall der han "blokker helt ut", er agressiv, husker ikke hva han har gjort etterpå. Bivirkning av Stilnoct? Er det andre som har brukt Stilnoct i denne dosen og er det fare for langtidsbivirkninger med et slikt forbruk? En lege spør for å kunne evt. dokumentere dette for pasienten.
Svar: Zolpidem er naturlig nok assossiert med en rekke sentralnervøse bivirkninger. Mindre vanlige bivirkninger(<1/100, > 1/1000) er forvirring, amnesi, hallusinasjoner og atferdsendringer. Disse er doserelaterte, og sees hyppigst hos eldre. Agitasjon, rastløshet, irritabilitet, aggresivitet, raseri og persepsjonsforstyrrelser regnes som sjeldne bivirkninger (< 1/1000) (1).
Psykiatriske sykdommer og sykdommer relatert til atferdsforstyrrelser kan nok tenkes å disponere for slike bivirkninger hos yngre mennesker, men det finnes flere kasusrapporter som beskriver psykotiske episoder hos presumptivt friske individer. De fleste av disse tilfellene regnes som doseavhengige, symptomene forsvant raskt etter seponering (2). Ut fra dette forventer man at de er fullt reversible og representerer ikke langtidsbivirkninger.
Symptomer kan oppstå få timer etter inntak, men også når legemiddelet er på vei ut av kroppen. En rapport fant at kortvirkende benzodiazepiner og zolpidem var assosiert med økt risiko for nattlige fall på sykehjem (3).
Hvis pasienter opplever slike symptomer som uro, forverret søvnløshet, opphisselse, irritabilitet, aggressivitet, vrangforestillinger, raserianfall, mareritt, hallusinasjoner og upassende oppførsel så anbefaler produsenten seponering (4). Isåfall trapp langsomt ned for å unngå rebound isomni.
Benzodiazepiner anbefales generelt ikke til pasienter med ADHD pga risiko for paradoksale effekter (5,6). Det kan også være at benzodiazepin-lignende legemidler som zolpidem kan være assosiert med tilsvarende hos disponerte individer. Søvnforstyrrelser kan være assosiert med ADHD (7), og enkelte hevder at behandling av grunnsykdommen (med f.eks. Ritalin) kan bedre problemene (8).
20 mg Stilnoct (zolpidem) og 15 mg Imovane (zopiklon) representerer høyere doser enn det som de fleste produktomtaler beskriver som terapeutiske. Enkelte kilder viser imidlertid til at 10 til 20 mg, og 5 til 10 mg med zolpidem representer terapeutiske doser. I tidligere studier av den hypnotiske effekten av zolpidem ble doser på 10, 20 og 30 mg prøvd. Man fant da ingen residual effekter av slike doser på tallbehandling og på reaksjonstider ved komplekse oppgaver. Fravær av bivirkninger på slike doser av zolpidem (10-20 mg) ble fremhevet. Når det gjelder zopiklon, så kan doser ut over 7,5 mg øke risiko for bivirkninger, men doser på 10-15 mg kan være aktuelle for pasienter med psykiatriske diagnoser (9).
Vi har som sagt fått henvendelser om pasienter som bruker høye doser, men da har individuelle forhold som tidligere misbruk og diverse psykiatriske grunnsykdommer vært med i bildet. Ved bruk av slike doser bør vel man vurdere nytten av det aktuelle legemiddelet fordi man ikke nødvendigvis får bedre effekt, men flere bivirkninger.
Konklusjon Amnesi, aggresjon og endret atferd kan være bivirkninger av Stilnoct. Dette er doseavhengige og vanligvis reversible bivirkninger. Det er rapportert at enkelte pasienter bruker høyere doser enn anbefalt ut fra individuelle forhold.
Referenser:- http://www.legemiddelverket.no/prpdata/spc/
- Drugline database (Sverige) 1999; sp.nr. 15416.
- Ray WA, Thapa PB, Gideon P. Benzodiazepines and the risk of falls in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 682-5.
- Felleskatalogen 2004: 1520-1.
- Drugline database (Sverige) 1998; sp.nr. 14640.
- RELIS database 2003; sp.nr. 2152, RELIS Sør.
- Brown TE, McMullen WJ Jr. Attention deficit disorders and sleep/arousal disturbance. Ann N Y Acad Sci. 2001 Jun;931:271-86.
- http://additudemag.com/experts.asp?DEPT_NO=901&;ARTICLE_NO=46&ARCV=1
- RELIS database 2004; sp.nr. 2653, RELIS Vest.