Frågedatum: 2004-11-22

RELIS database 2004; id.nr. 3010, RELIS Vest

Ritalin og interaksjoner

Fråga: En pasient er henvist for behandling med Ritalin (metylfenidat) for AD/HD. Han har en komplisert somatisk sykehistorie med paraplegi, osteomyelitt, utlagt tarm mm. Han står på en rekke medikamenter fra før mot depresjon og angst. Ettersom han bruker Efexor depot (venlafaxin) og Remeron (mirtazapin) for behandling av depresjon, vil tillegg av Ritalin gi en kraftig dopaminerg stimulering i tillegg til serotonin og noradrenalin? Videre bruker pasienten en rekke sentraldempende legemidler. Hvor forsvarlig er det å gi ham tillegg av Ritalin - finnes det noen rapporter på denne kombinasjonen? Pas. aktuelle medisiner er følgende: Remeron 45 mg x 1, Efexor 225 mg x 1, Apodorm (nitrazepam) 5 mg x 1, Sobril (oksazepam) 25 mg x 3, Imovane (zopiklon) 15 mg x 1, Vitamineral, Duroferon (jern) og C-vitamin. Fra en lege ved en poliklinikk.

Svar: Ved søk i våre tilgjengelige databaser finner man ikke dokumentasjon på interaksjon mellom metylfenidat og henholdsvis mirtazapin (Remeron), venlafaxin (Efexor), zopiklon (Imovane), jern og vitaminpreparater. Man har søkt på både farmakokinetiske og farmakodynamiske interaksjoner. Nedsatt sederende effekt av benzodiazepiner (blant annet oxazepam og nitrazepam) er nevnt som interaksjon mellom metylfenidat og benzodiazepiner generelt (1).

Benzodiazepiner kan forårsake paradoksale reaksjoner i form av overaktivering og amnesi, og det er mulig at pasienter med konstitusjonelle og sårbare personlighetstrekk som har dårlig impulskontroll, aggressive tilbøyeligheter, antisosial personlighetsforstyrrelse er spesielt utsatt for dette. Generelt kan sies at samtidig bruk av andre rusgivende stoffer øker uforutsigbarheten av benzodiazepinreaksjoner (2).

Mirtazapin er en presynaptisk alfa2-antagonist som øker noradrenerg og serotonerg neurotransmisjon og kan potensere den sentralnervøse effekten av alkohol og den sederende effekten av benzodiazepiner (6). Mirtazapin metaboliseres via CYP2D6, CYP1A2 og CYP3A (4). Den sedative effekten av mirtazapin kan øke ved samtidig bruk av benzodiazepiner. Nedsatt psykomotoriske ferdigheter og læreevne som utløses av benzodiazepiner kan forsterkes av mirtazapin (7).

Venlafaxin (en SSRI-beslektet) er serotonin- og noradrenalinreopptakshemmer (6) og metaboliseres via CYP2D6 (4).

Den terapeutiske effekten av metylfenidat anses å være relatert til økning av ekstracellulært dopamin gjennom blokkering av dopamintransportører (3). Metylfenidat metaboliseres raskt og ekstensivt med non-mikrosomal hydrolyse i leveren og andre vev (4). Metylfenidat er en hemmer av CYP2D6 (5). Teoretisk kan det tenkes at metylfenidat kan hemme metabolismen av både mirtazapin og venlafaxin og dermed øke serumkonsentrasjon av disse legemidlene. Dette vil i seg selv ha en potensial additiv sentralstimulerende effekt. Det kan heller ikke utelukkes at metylfenidats effekt på nevrotransmittorer kan potensere de serotonerge effektene av mirtazapin og venlafaxin, og føre til bivirkninger.

Benzodiadepiner binder seg spesifikt til benzodiazepinreseptorer i CNS, hvorved den hemmende virkning av transmittersubstansen GABA på nervecellene forsterkes (6). Oxazepam, nitrazepam og zopiklon metaboliseres i leveren via henholdsvis glukuronidering, nitro-reduksjon og en ukjent mekanisme (4).

En artikkel rapporterer additive effekter av metylfenidat i behandling av alvorlig depresjon hos 5 pasienter som ikke hadde respondert på SSRI-behandling alene. Artikkelen konkluderer med at bruk av metylfenidat i tillegg til SSRI ser ut til å være et raskt, tryggt og effektivt alternativ i behandling av alvorlig depresjon med eller uten AD/HD. Artikkelen legger til at prospektiv-kontrollerte studier er nødvendig for å fastslå eller avslå disse funnene (8). En annen artikkel beskriver at metylfenidat i kombinasjon med SSRI kan effektivt brukes for behandling av parafili og parafili-relaterte forstyrrelser hos menn med AD/HD (9).

Konklusjon
Vi finner ingen dokumentasjon/rapport på skadelige interaksjoner mellom metylfenidat, mirtazapin og venlafaxin. Det finnes noen artikler som beskriver en gunstig effekt ved bruk av metylfenidat i kombinasjon med SSRI i behandling av depresjon og en del andre psykiatriske lidelser med eller uten AD/HD-symptomer. Man kan imidlertid ikke utelukke at metylfenidats effekt på nevrotransmittorer kan potensere de serotonerge effektene av mirtazapin og venlafaxin og føre til bivirkninger. Den sederende effekten av benzodiazepiner kan reduseres ved samtidig bruk av metylfenidat. Mirtazapin kan imidlertid potensere den sederende effekten av benzodiazepiner. Samtidig bruk av rusgivende stoffer kan øke paradoksale effekter av benzodiazepiner.

Generelt kan en uheldig reaksjon ved kombinasjon av disse legemidlene ikke utelukkes. Vurdering av forsvarlighet når det gjelder ritalinbehandling i dette tilfellet bør utføres ut fra et klinisk kjennskap til pasientens bakgrunn. Det kan være aktuelt å følge serumkonsentrasjonen av venlafaxin og mirtazapin hvis man velger å prøve kombinasjonen.

1. DRUID. Drug Interactions. METHYLPHENIDATE. MIRTAZAPINE. VELNAFAXINE. OXAZEPAM. NITRAZEPAM. ZOPICLON.
2. Relis database 2003; sp.nr. 2152, RELIS Sør.
3. Relis database 2004; sp.nr. 2801, RELIS Vest.
4. Drugdex, Drug Evaluation. METHYLPHENIDATE. MIRTAZAPINE. VELNAFAXINE. OXAZEPAM. NITRAZEPAM. ZOPICLON. MICROMEDEX (R) Healthcare Series.
5. Relis database 2003; sp.nr. 2138, RELIS Sør.
6. Felleskaralogen 2004: 471,1355,1684.
7. Ivan H Stockley. Stockley`s Drug Interactions 2002; 6th ed: 830.
8. Stoll AL et al. Methylphenidate augmentation of serotonin selective reuptake inhibitors: a case series. J Clin Psychiatry 1996; 57(2): 72-6.
9. Kafka MP, Hennen J. Psychostimulant augmentation during treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in men with paraphilias and paraphilia-related disorders: a case series. J Clin Psychiatry 2000; 61(9): 664-70.