Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Azitromax og lungeklamydia



Fråga: Lege skriver ofte ut Azitromax 500 mg 1x2 over lengre tid (inntil 50 dager) på blå resept. I den forbindelse har vi følgende spørsmål: a) hvor lett er det å stille diagnosen lungeklamydia i allmenpraksis? b) er doseringen rett ved denne diagnosen? c) Hva med lengde på behandling? Finnes det en anbefalt behandlingstid før evt. bytte av preparat eller resistensundersøkelse? Vi har fått tilbakemelding fra lungeleger ved et sentralsykehus om levertox hos noen pasienter som følge av doseringen 1x2 eller 1x3 og behandlingslengden. Legen forsvarer sin forskrivning med støtte fra lungeleger ved et lokalsykehus. Finnes det noen retningslinjer her? Fra et apotek.

Svar: Denne utredingen tar for seg behandling av lungeklamydia på generelt grunnlag. Spørsmålsteksten inneholder sparsomt med kliniske opplysninger som normalt spiller en avgjørende rolle ved all antibiotikabehandling.

Klamydiapneumoni forårsakes av mikrobene Chlamydia pneumoniae eller psittaci. Pasientene som er smittet preges i tillegg til hoste ofte av allmennsymptomer, hodepine og myalgier (1). De fleste mennesker gjennomgår en infeksjon med Chlamydia pneumoniae en eller flere ganger ila. av livet. Mikroben gir oftest en lett pneumoni hos unge voksne men gir også ofte bronkitt, faryngitt, sinusitt og et influensaliknende sykdomsbilde (2).

For påvisning av C. pneumoniae tas i praksis serumprøver til antistoffpåvisning. En påviser spesifikke antistoffer ved hjelp av immunfluorescensmetoder. Diagnostiske kriterier er en fire ganger stigning i antistofftiter (Ig G) eller en enkelt høy titerverdi (Ig M) (2).

Klamydiaarter er sensitive for en rekke bredspektrede antibiotika. Makrolider (azitromycin, claritromycin, erytromycin) og tetracykliner er de mest brukte (2). Til behandling av ukomplisert lungeklamydia foreslår Norsk legemiddelhåndbok f.eks. doksycyklin 100 mg x 2 eller erytromycin 500 mg x 4 i 10-14 dager (1). En annen kilde angir at azitromycin er mer effektiv ved behandling av bl.a C. pneumoniae i forhold til erytromycin. Anbefalt dosering her er 500 mg x 1 første dag og deretter 250 mg x 1 i 4 dager (3,4).

Vi har ikke funnet klare retningslinjer for dosering og behandlingslengde ved mer terapiresistente og langvarige infeksjoner. Enkelte studier har undersøkt effektiviteten av langtidsbehandling av azitromycin på indikasjonen kronisk C. pneumoniaeinfeksjon. I en placebokontrollert studie ble medikamentet gitt intermitterende over 3 perioder; 500 mg daglig i 5 dager med 23 dagers intervall. Resultatet ble nedgang i respiratoriske symptomer men intermitterende langtidsbehandling gav ingen erradikering av den kroniske infeksjonen (7). I en in-vitrostudie fant man at en 30 dagers behandling med anbefalte azitromycindoser reduserte C. pneumoniekonsentrasjonen i aktuelle celler men eliminerte den ikke (8). Vi fant ingen studier der sammenhengen mellom doseringshyppighet/behandlingslengde var undersøkt i forhold til hepatotoksisitet.

Ved manglende eller dårlig behandlingseffekt etter adekvat terapi med flere antibakterielle midler kan det være indikasjon for i 1. omgang mikrobiologiske undersøkelser med dyrkning av ekspektorat og eventuelt røntgen thorax for å utelukke alternative differensialdiagnoser som bl.a. tuberkulose og malignitet (1,5). Det riktige tidspunktet for når det vil være aktuelt å sette i gang med videre utredning er avhengig av klinisk respons på den antimikrobielle behandlingen og utviklingen av eventuelle laboratorieparametre.

Azitromycin metaboliseres hovedsakelig i leveren og utskilles i gallen som uforandret substans og stort sett som inaktive metabolitter etter oral dosering. Som sjeldne bivirkninger nevner preparatomtalen unormal leverfunksjon, hepatitt, kolestatisk gulsott samt noen tilfeller av hepatisk nekrose og leversvikt som i enkelte tilfeller har resultert i død (6). Iflg. en annen kilde er det rapportert eleverte levermarkører (ASAT, ALAT, GGT og ALP) hos enkelte pasienter som er blitt behandlet med azitromycin. Forandringene har vært asymptomatiske og reversible og det er ikke angitt doseringshyppighet og varighet av behandlingen. Det etterlyses flere studier for å kartlegge hepatotoksisiteten av azitromycin (3). Samme kilde nevner et tilfelle av intrahepatisk kolestase hos en 69 år gammel mann som ble behandlet for pneumoni. Han fikk forbigående mild ikterus, mørk urin, hvit feces samt stigning i levermarkører etter 3 dager med azitromycin 500 mg. Asymptomatisk og reversibel elevasjon av leverenzymer sees ved behandling av en rekke legemidler og er sjelden indikasjon for å seponere aktuelle medikament (9). I WHO`s bivirkningsdatabase fant vi ingen rapporter om leverrelaterte bivirkninger knyttet til azitromycinbehandling*.

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

Konklusjon Diagnosen lungeklamydia kan enkelt stilles i allmenpraksis ved at man tar en blodprøve. Eksempler på anbefalt dosering ved behandling av ukomplisert infeksjon er azitromycin 500 mg x 1 første dag og deretter 250 mg x 1 i fire dager evt. doksycyklin 100 mg x 2 i 10-14 dager. Klare retningslinjer for mer behandlingsresistente tilfeller mangler. Anbefalt antall behandlingsdager og evt. ytterligere utredningstiltak vil avhenge av klinisk og evt. laboratoriemessig respons på aktuell behandling. Unormal leverfunksjon er en kjent men sjelden bivirkning av azitromycinbehandling. Asymptomatisk og reversibel elevasjon av leverenzymer sees ved behandling av en rekke legemidler og er også sett ved behandling med azitromycin. En slik stigning i enzymer er sjelden av klinisk betydning og sjelden indikasjon for å seponere det aktuelle medikamentet. Vi har ikke funnet informasjon som kan bekrefte korrelasjon mellom doseringshyppighet/behandlingslengde og leverpåvirkning.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (04.05.2005).
  2. M Degre et al. editors. Medisinsk mikrobiologi. 1994; 2th ed.: 244.
  3. Klasco RK (Ed): Azitromax. (Drug Consult). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (04.05.2005).
  4. FASS Läkemedel i Sverige 1999,194.
  5. Branden E et al. Intermittent azithromycin treatment for respiratory symptoms in patients with chronic Chlamydia pneumoniae infection. Scand J Infect Dis. 2004; 36(11-12): 811-6.
  6. Kutlin A et al. Effect of prolonged treatment with azithromycin, clarithromycin, or levofloxacin on Chlamydia pneumoniae in a continuous-infection Model. Antimicrob Agents Chemother. 2002 Feb; 46(2): 409-12.
  7. Hunskår S, redaktør. Allmennmedisin. Klinisk arbeid 1997; 1. utg.: 393-4.
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Azitromax. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 07.05.2004).
  9. Spigset O, Legemiddelutløste leverskader. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 2805-8.
  10. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 09.05.2005.