Frågedatum: 2005-04-29

RELIS database 2005; id.nr. 3232, RELIS Vest

Knusing av Albyl-E og Ferro-Retard

Fråga: I hjemmesykepleien viser det seg at en del av pasientene med senil demens som får Albyl-E (acetylsalicylsyre) får denne i knust form. Hvor stor er faren for lokal irritasjon pga oppløst salisylsyre i magesekken? Hvoror me av risikoen for magesår kan tilskrives den lokalirriterende effekten, og hvor mye kan tilskrives den farmakologiske effekten via blodbanen? Er risikoen for magesår identisk for Dispril (acetylsalicylsyre) og Albyl-E i knust form? Blir farmakokinetikken, med absorpsjon og konsentrasjon i blodet forskjellig med Albyl-E i knust (evt Dispril) og hel form? Hva er effekten av å knuse Ferro-Retard (ferrosulfat). Hvilke jernpreparater kan en knuse og hvilke ikke? Fra en tilsynslege.

Svar: Det er ikke funnet studier der knuste enterotabletter er brukt slik at spørsmålene må besvares ut fra dokumenterte forskjeller mellom enterodrasjerte og vanlige tabletter. For Albyl-E er hele tabletten enterodrasjert og ved knusing vil alt virkestoff bli umiddelbart tilgjengelig. Dette kan sammenlignes med bruk av Dispril tabletter, som meget raskt oppløses i væske og i tillegg anbefales tatt løst i vann (1).

Behandling med acetylsalisylsyre (ASA) er forbundet med en økt risiko for gastrointestinale (GI) blødninger. Den relative risikoøkningen oppgis i ulike studier å være mellom 2,3 og 3,9 for lavdose ASA sammenlignet med placebo. GI blødning kan forårsakes av direkte irritasjon av gastrointestial slimhinne, minsket produksjon av cytoprotektive stoffer samt økt blødningstendens som følge av platehemming. Flere studier, fremfor alt korttidsstudier av friske frivillige, har vist færre og mindre alvorlige slimhinneskader i magesekken, endoskopisk verifisert, ved bruk av enterodrasjerte tabletter sammenlignet med vanlige tabletter av acetylsalisylsyre. En studie viste en relativ risikoøkning på 2,2 for mikroblødning i magesekken ved bruk av vanlige sammenlignet med enterodrasjerte tabletter. En annen studie av 550 pasienter innlagt med GI blødning viste derimot ikke noen forskjell i risiko mellom ulike formuleringer av ASA (2,3).

Risikoen for gastrointestinal blødning av ASA er doseavhengig. Andre risikofaktorer er fremfor alt tidligere GI blødning og samtidig bruk av andre ulcerogene legemidler (andre antikoagulantia, kortikosteroider og selektive serotoninreopptakshemmere). Høy alder, hjertesykdom og diabetes er også forbundet med økt risiko for GI blødning trolig gjennom generelt svekkede slimhinner (3). Profylaktisk legemiddelbehandling av senil demente bør uavhengig av dette vurderes nøye for den enkelte pasient.

Man forventer en forsinket absorpsjon ved bruk av enterodrasjerte tabletter sammenlignet med vanlige tabletter og forsinkelsen avhenger fremfor alt av tablettens oppholdstid i magesekken. For Albyl-E enterotabletter oppgis aborpsjonen å være god men at den starter først etter 1-2 timer (4a). For Dispril tabletter oppgis at maks plasmakonsentrasjon er etter 20-30 minutter (4b).

Ved å knuse depotformuleringer vil en generelt forvente raskere absorpsjon med kraftigere, men kortere, varighet av effekten. I verste tilfelle vil dette kunne gi en initial overdosering fulgt av for lav dose. Det finnes en rekke måter å lage depotformuleringer på og også ulike grunner til at dette blir gjort. Vanligst er ønsket om en jevn plasmakonsentrasjon og/eller færre doseringstilfeller. I preparatomtalen for Nycoplus Ferro-Retard oppgis det at absorpsjonsfasen er forlenget pga depotformuleringen. Kroppen kan dermed nyttiggjøre seg jernet bedre, samtidig som risiko for bivirkninger som uvelhet og magesmerter blir mindre enn ved bruk av vanlige jerntabletter (4c). Ved å knuse Ferro-Retard vil pasienten dermed kunne oppleve flere GI bivirkninger samt nedsatt opptak av jern.

I Norge finnes følgende jernpreparater registrert som legemidler:
- Venofer (ferrioksidsakkarat) og CosmoFer (ferrioksiddekstrankomplex) til injeksjon
- Nycoplus Neo-Fer (ferrofumarat) mikstur
- Duroferon duretter depottabletter, Nycoplus Ferro-Retard depottabletter og Ferromax tabletter (alle ferrosulfat)
- Niferex (ferroglukonat) kapsler

For ikke å ødelegge den tiltenkte virkemåten skal man unngå å knuse depotablettene og kapslene. Niferex kapsler inneholder et enterodrasjert granulat som kan tømmes ut av kapselen og tas med rikelig med vann (1).

Ved knusing av tabletter vil i tillegg virkestoffets smak bli fremtredende. Ved sterk og vond smak vil dette kunne oppleves som negativt av en pasient som dette vanskelig lar seg forklares for, som en dement. Knusing som metode for å medisinere demente som ellers ikke vil svelge tabletter er et vanskelig tema. Det anbefales at rutinene og ansvar i slike tilfeller vurderes i samarbeid med rådgivende farmasøyt.

Konklusjon
Ved å knuse enterotabletter eller å gi tilsvarende vanlig tablett vil en kunne øke absorpsjonshastigheten samt øke lokal påvirkning på maveslimhinnen. Det er vist at enterodrasjerte tabletter minsker lokal slimhinneskade ved bruk av ASA. Om dette også gir færre gastrointestinale blødninger ved langtidsbruk er ikke entydig dokumentert. Individuell risikovurdering med hensyn til andre risikofaktorer for GI komplikasjoner ved ASA-behandling er viktig. Ved å knuse depotformuleringer utsettes pasienten for en høy initial dose med kortere varighet en tiltenkt. Knusing av Ferro-Retard og andre depotformuleringer av jern vil kunne gi økte gastrointestinale bivirkninger og redusert opptak av jern.

1. Felleskatalog 2004: 17c,504-5,1220,1273-4.
2. Banoob DW et al. Risk of gastric injury with enteric- versus nonenteric-coated aspirin. Ann Pharmacother. 2002 Jan;36(1):163-6.
3. Langman MJ. Adverse effects of conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs on the upper gastrointestinal tract. Fundam Clin Pharmacol. 2003 Aug;17(4):393-403. Review.
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Albyl-E (Sist endret: 22.09.2004), b) Dispril (Sist endret: 30.11.2001), c) Nycoplus Ferro-Retard (Sist endret: 28.02.2002). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler.
5. Kelly JP et al.Risk of aspirin-associated major upper-gastrointestinal bleeding with enteric-coated or buffered product. Lancet. 1996 Nov 23;348(9039):1413-6.