Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


P-piller og angioødem



Fråga: Kvinne født 1978. Innlagt sykehus 2.4.05 med bl.a. angioødem, nummenhet i tungen og pustebesvær. Tolket som anafylaktisk sjokk. Ingen kjente allergier. Brukte kun Trionetta (levonorgestrel + etinyløstradiol) som hun hadde brukt kort tid etter at hun var ferdig med å amme. Bedring da denne ble seponert 29.4.05. Tok en ny tablett 7.5 og fikk igjen allergiske symptomer (nummenhet i tunge og pustebesvær). Pasienten har tidligere brukt Trinordiol uten å ha reagert allergisk på denne. Har RELIS noen formening om hvilke(t) stoff pasienten kan ha reagert på? Forslag til alternativer til Trionetta? Fra en lege.

Svar: Angioødem
Kliniske symptomer på angioødem inkluderer hudødem og abdominal smerte som ofte er assosiert med kvalme og oppkast. Det forekommer også, dog sjeldnere, at pasienten får ødem i larynks, tunge og den bløte gane. Ved uttalt ødem i larynks kan tilstanden være livstruende, men dødsfall forekommer sjelden. Anfallene er selvbegrensende og varer vanligvis i 1-5 dager, fulgt av en sykdomsfri periode av varierende lengde (1,2).

Angioødem kan være arvelig eller ha andre årsaker. Arvelige former inkluderer type I og II som begge er assosiert med mutasjoner i genet som koder for enzymet C1 esterasehemmer. Det er nylig oppdaget angioødem av type III hvor man foreløpig ikke kjenner den genetiske defekten. Type III rammer kun kvinner (menn er bærere av genet), og nivåene av C1 esterasehemmer er normalt hos disse kvinnene.

Angioødem av andre årsaker inkluderer ulike typer av sekundære mangler av C1 esterasehemmer, angioødem forårsaket av bruk av ACE hemmer eller AT-II blokker og urtikaria-assosiert angioødem. Noen tilfeller er idiopatiske (1,2).

Angioødem og p-piller
I preparatomtalen for Trionetta (levonorgestrel + etinyløstradiol) er angioødem ikke angitt som bivirkning (3a). I preparatomtalen for Trinordiol (levonorgestrel + etinyløstradiol) er derimot følgende angitt under sjeldne immunologiske reaksjoner: "Anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner inkludert veldig sjeldne tilfeller av urtikaria, angioødem og alvorlige reaksjoner med respiratoriske og sirkulatoriske symptomer" (3b).

I en publikasjon fra et ekspertmøte om angioødem refereres en rekke undersøkelser som viser at kvinner har fått indusert eller forverret angioødem etter å ha inntatt orale antikonseptiva (OA) eller substitusjonsbehandling med østrogen (HRT) (1).

I en undersøkelse av Bork og medarbeidere (2) inkluderte man 516 kvinner med angioødem. Av disse hadde 228 (44%) inntatt OA, HRT eller begge deler. I denne undergruppen var det 32 kvinner med angioødem type I (AØI) og 39 kvinner med angioødem type III (AØIII) (normale nivåer av C1-esterasehemmer). De øvrige kvinnene i undergruppen hadde urtikaria-assosiert angioødem (n=103), angioødem forårsaket av bruk av ACE hemmer eller AT-II blokker (n=4) og idiopatisk angioødem (n=50). Alle pasientene hadde inntatt OA av kombinasjonstype med etinyløstradiol og progesteron. HRT behandlingen inneholdt kun østrogen.

Man fant at behandlingen med østrogener var forbundet med fremprovokasjon eller forverring av anfall hos 63% av kvinnene med AØI og 62% av kvinnene med AØIII. I gruppen av kvinner som tidligere ikke hadde hatt symptomer på angioødem, og hvor østrogenholdige medikamenter fremkalte symptomer på tilstanden for første gang, fant man en høy andel kvinner med AØIII. Hos de kvinnene hvor man fikk en forverring av symptomene var det derimot en større andel med AØI. Hos 23 kvinner, 6 med AØI og 17 med AØIII, fant man at hudødem eller gastrointestinalt ødem manifesterte seg for første gang etter inntak av OA. Kun 2 (4%) av kvinnene med idiopatisk angioødem, og ingen med urtikaria-assosiert angioødem eller angioødem forårsaket av bruk av ACE hemmer eller AT-II blokker, rapporterte at OA eller HRT hadde innvirkning på deres sykdom.

Mange kvinner som opplevde fremprovokasjon eller forverring av anfall forsøkte å bytte til alternative OA formuleringer, men i alle tilfellene fikk man nye, alvorlige tilfeller av angioødem som førte til seponering av behandlingen.

Intervallet fra oppstart av OA til opptreden av angioødem varierte fra 2 til 90 dager (gjennomsnittlig 18 dager) (2). Det er verdt å merke seg at det er en betydelig gruppe av pasienter med angioødem hvorinntak av østrogener ikke synes å påvirke sykdommen.

Konklusjon
Østrogen ser ut til å kunne utløse angioødem, første og fremst hos kvinner med AØI og AØIII. Det anbefales å unngå p-piller med innhold av østrogen til disse pasientene. Valg av en minipille som kun inneholder preogesteron synes å være et tryggere alternativ for denne pasientgruppen.

Referenser:
  1. Agostoni A et al. Hereditary and acquired angioedema: problems and progress: proceedings of the third C1 esterase inhibitor deficiency workshop and beyond. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114 (3 Suppl): S51-131.
  2. Bork K. Recurrent episodes of skin angioedema and severe attacks of abdominal pain induced by oral contraceptives or hormone replacement therapy. Am J Med. 2003; 114 (4): 294-8.
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Trionetta. (Sist endret: 15.3.2004) b) Trinordiol (Sist endret: 12.9.2002) http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler