Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Fenemal og Implanon



Fråga: Kvinne 25 år bruker Fenemal (fenobarbital) 100 mg daglig mot epilepsi. Fenobarbital er kjent leverenzyminduserende. Ønsker Implanon (etonogestrel) som prevensjon. I FK tekst står det at dette ikke er tilrådelig. Erfaringer? Er det kun ved patologiske leverprøver at det ikke er tilrådelig? Fra en allmennpraktiker.

Svar: Legemidlene
Fenemal (fenobarbital) er et antiepileptikum som hemmer spenningssensitive natriumkanaler og viker dermed stabiliserende på membraner i neuronale celler (1a). Implanon er et progestogenimplantat og inneholder etonogestrel, som er den biologisk aktive metabolitten til desogestrel (mye brukt i p-piller) (1b).

Interaksjonen
Det er kjent at fenobarbital kan påvirke effekten av andre legemidler som f. eks antikonsepsjonsmidler ved enzyminduksjon (1a). Fenobarbital induserer cytokrom P-450 isoenzymene CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 1A2 samt glukuroniderende enzymer (2). På grunnlag av interaksjonsstudier antar man at etonogestrel metaboliseres via CYP 3A4 (3,4). Økt aktivitet av CYP 3A4 (som følge av fenobarbital), vil kunne føre til raskere nedbrytning og dermed nedsatt serumkonsentrasjon av etonogestrel, slik at man vil kunne risikere at konsentrasjonen blir for lav til å gi beskyttelse mot graviditet. RELIS har ikke kunnet finne kliniske studier av kombinasjonen etonogestrel og fenobarbital som bekrefter en slik sammenheng. Derimot er det dokumentert at legemidler som induserer CYP 3A4 vil kunne gi lavere serumkonsentrasjoner ev etonogestrel (5).

Fenobarbital er et av de antiepileptikaene som øker kapasiteten kjønnshormonbindende globulin har til å binde progestogen, noe som vil føre til ytterligere redusert konsentrasjon av fritt progestogen (6,7).

I litteraturen er det funnet en kasusrapport der kombinasjonen av fenobarbital og implantat med levonorgestrel har ført til utilsiktet graviditet hos en 21-årig kvinne (8).

Behandlingsalternativer
I en artikkel i Tidsskrift for den Norske Legeforening ble temaet "medikamentell antikonsepsjonsbehandling av kvinner med epilepsi" behandlet (5). Som i en tidligere RELIS utredning (6), blir det også i denne artikkelen anbefalt at kvinner som står på enzyminduserende antiepiletika behandles med kombinasjons p-piller der innholdet av østrogenkomponenten er 50 μg. I Norge er det ikke registrert noe preparat med tilsvarende høy østrogendose, og det må derfor skaffes på registreringsfritak. Videre er det sagt at verken minipillen eller gestagenimplantat er å anbefale til disse kvinnene. Et alternativ kan derimot være p-sprøyte (Depo-Provera) gitt intramuskulært hver 10. uke i stedet for hver 12. uke som er standarddosering.

Det er kjent at antiepileptika, deriblant fenobarbital, kan forårsake leverenzymstigning (9). Det er likevel ikke noe som tyder på at enzymstigning skal ha innvirkning på interaksjonen med etonogestrel.

Konklusjon
Pågrunn av interaksjonsrisiko er ikke gestagenimplantat med etonogestrel å regne som en sikker prevensjonsmetode for kvinner som bruker enzyminduserende antiepileptika.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Fenemal (Sist endret: 28.06.1998). b) Implanon (Sist endret: 07.03.2005). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler.
  2. Brodtkorb E, Spigset O. Interaksjoner med antiepileptika. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122(20): 2002-4.
  3. Gentile DM, Verhoeven CH <I>et al</I>. The role of CYP2C in the in vitro bioactivation of the contraceptive steroid desogestrel. J Pharmacol Exp Ther 1998; 287(3): 975-82.
  4. Korhonen T, Tolonen A <I>et al</I>. The role of CYP2C and CYP3A in the disposition of 3-keto-desogestrel after administration of desogestrel. Br J Clin Pharmacol 2005 Jul; 60(1): 69-75.
  5. Pfrunder A, Schiesser M <I>et al</I>. Interaction of St John's wort with low-dose oral contraceptive therapy: a randomized controlled trial. Br J Clin Pharmacol. 2003; 56(6): 683-90.
  6. Rytter E, Johannessen SI <I>et al</I>. Medikamentell antikonsepsjon hos kvinner med epilepsi. Tidsskr Nor Lægeforen. 2003; 123(12): 1674-5.
  7. RELIS database 1999; spm.nr. 110, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no).
  8. Shane-McWhorter L, Cerveny JD <I>et al</I>. Enhanced metabolism of levonorgestrel during phenobarbital treatment and resultant pregnancy. Pharmacotherapy 1998; 18(6): 1360-4.
  9. RELIS database 2002; spm.nr. 2076, RELIS Vest. (www.relis.no).