Risperdal og aterosklerotisk effekt
Fråga: 35 år gammel mannlig pasient, storrøyker med diagnosen paranoid schizofreni, anamnestisk kjent er en farfar og en onkel som døde av blodpropp henholdsvis i alderen 50 og 42 år, nærmere komparentopplysninger som kan avsløre patofysiologien foreligger ikke. APCR, PC, PS og lupus-Ag i normalområder og sistnevnte er negativ. Pasientens medikasjon er Risperdal Consta (risperidon) 37.5 mg/ 14. dag som det nå ut i fra serumspeil er ønskelig å øke til 50 mg. Felleskatalogen antyder risiko for vaskulære hendelser og er kontraindisert ved hypertensjon. Spørsmål: 1. Virker risperidon aterosklerotisk på andre områder enn som diabetogenisk og dyslipidemisk? (lab. verdier for disse er ua.) 2. Er det tilrådelig med doseforhøyning av risperidon?
Svar: En metaanalyse av fire randomiserte kliniske studier hos eldre pasienter med demens (hovedsakelig Alzheimers demens, n=1779, gjennomsnittsalder > 80 år, behandlingsvarighet 8-12 uker) har vist en tre ganger høyere risiko for CVA (cerebrovascular accidents) med risperidon sammenlignet med placebo (3,4% vs 1,2%). Slik risikovurdering må ses på bakgrunn av den "naturlige" insidensen av hjerneslag i Norge, som er beregnet til 0,47% i aldersgruppen 65-75 år, 1,82% i aldersgruppen 76-85 år og 3,04% hos dem over 85 år. Den absolutte risikoen for CVA, i form av "number needed to treat to harm one patient per year", er av britiske helsemyndigheter beregnet til å ligge mellom 4 og 14. Risikoen var ikke doserelatert. Det ble ikke sett en signifikant økning i mortalitet i metaanalysen. Risperidon bør forskrives med forsiktighet til eldre, demente pasienter som har fått diagnosen enten hjerneslag/ cerebrovaskulære hendelser, hypertensjon eller diabetes, fordi dette øker risikoen for CVA ytterligere (1).
En studie sammenligner risiko for kardiovaskulær morbiditet (hjerteinfarkt, arrytmi og nytilkommen diabetes) og mortalitet hos schizofrene som bruker antipsykotika med matchede ikke-schizofrene som kontrollgruppe. Mortalitetsraten blant gruppen med schizofreni under pågående behandling var fire ganger høyere enn kontrollgruppen uansett om pasientene ble behandlet med typiske eller atypiske antipsykotika. Brukere av typiske antipsykotika hadde fem ganger høyere risiko for hjerteinfarkt enn kontrollgruppen. Blant pasienter med schizofreni var kardiovaskulær risiko omvendt proporsjonalt assosiert med intensiteten av bruk av antipsykotiske legemidler. Dette tyder på at den observerte risikoen ikke kan være en direkt effekt av de aktuelle legemidlene. Den høye kardiovaskulære mortaliteten hos schizofrene som er observert i kohorte studier kan reflektere en usun livsstil (f.eks røyking, mangel på fysisk aktivitet, dårlig ernæringstilstand og stoffmisbruk) som er vanlig blant disse pasientene (2).
Det er en utfordring for behandlere å veie nytte/risiko-forhold for hvert enkelt legemiddel og lage en behandlingsplan for hver enkelt pasient (3). På bakgrunn av en høy prevalens av risikofaktorer for koronar aterosklerose og plutselig død hos schizofrene pasienter, er det viktig at behandlere er kjent med disse risikofaktorer for å kunne hindre mortaliteten hos disse pasientene (4).
Konklusjon
Man finner ingen dokumentasjon på en direkte aterosklerotisk virkning av risperidon. Risperidon øker risikoen for cerebrovaskulære hendelser og bør forskrives med forsiktighet til eldre, demente pasienter som har fått diagnosen hjerneslag/CVA, hypertensjon eller diabetes. Denne risikoen er imidlertid ikke doserelatert. Det er en økt risiko for koronar aterosklerose og plutselig død hos schizofrene pasienter generelt uavhengig av legemiddelbehandling. Det er derfor viktig at behandlere tar hensyn til de aktuelle risikofaktorer hos disse pasientene og lage en individuell behandlingsplan for hver enkelt pasient.
- Statens legemiddelverk. Risperdal - indikasjonsutvidelse. http://www.legemiddelverket.no/forskrivere/anmeldelser/risperdal.htm
- Enger et al. Serious cardiovascular events and mortality among patients with schizophrenia.The journal of NERVOUS AND MENTAL DISEASE. 2004 Lippincott Williams & Wilkins,Inc.Volume 192(1), Jan:19-27.
- Meltzer HY et al. Assesing cardiovascular risks versus clinical benefits of atypical antipsychotic drug treatment. J Clin Psychiatry. 2002; 63 Suppl 9: 25-9.
- Davidson M. Risk of cardiovascular disease and sudden death in schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2002; 63 Suppl 9: 5-11.