Lariam og dykking
Fråga: Noen reiseoperatører opplyser nå at Lariam (meflokin) er uheldig ved dykking. Medfører dette riktighet? Svært mange ungdommer som reiser foretrekker nå Malarone (atovakvon+proguanil) Spørsmålet er hvor heldig dette er mht resistensutvikling. Fra en allmennpraktiker.
Svar: Lariam (meflokin)
Meflokin virker på de aseksuelle intraerytrocyttære formene av humane malariaparasitter: Plasmodium palcifarum, P. vivax, P. malariae og P. ovale. Meflokin er indisert for behandling av malaria forårsaket av mistenkt eller stadfestet klorokinresistent P. falciparum samt profylakse for pasienter som er utsatt for en betydelig risiko for å bli syke av klorokinresistent P. falciparum. Substansen er også indisert for egenbehandling hos pasienter som ikke tar meflokin som profylakse og som kan få problemer med raskt å komme seg under adekvat medisinsk behandling (1a). I Folkehelseinstituttets anbefalinger (2) heter det at "meflokin brukes profylaktisk som eneste medikament i områder med klorokinresistente malariaparasitter, men pga. risikoen for mer bivirkninger ved behandlingsdoser bør medikamentet helst ikke brukes som beredskapspakke. Bivirkninger sees også ved profylakse i form av søvnproblemer, mareritt, depresjon, forvirring, psykose, svimmelhet og koordinasjonsproblemer. Enkelte ganger har slike bivirkninger blitt opplevd så dramatisk at preparatet har fått en negativ klang i enkelte miljøer".
Lariam (meflokin) og dykking
RELIS har i tidligere utredninger omtalt legemidler og dykking generelt (3,4). Hovedpunktene fra disse utredningene er at man som hovedregel ikke bør bruke medikamenter ved dykking, siden effektene kan være annerledes og uforutsigbare i en hyperbar situasjon. For eksempel bør man ikke dykke i tiden man tar NSAIDs, fordi disse legemidlene kan maskere symptomene ved en evnt. trykkfallssyke (4). Medikamenter som påvirker CNS er kontraindisert. Medikamentell behandling ved dykking skal helst skje i samråd med noen med dykkermedisinsk kompetanse. Det foreligger lite dokumentasjon på dette området, og erfaring betyr mye.
I preparatomtalen heter det at "meflokin antas å kunne påvirke evnen til bilkjøring og betjening av maskiner. Nedsatt evne til å utføre aktiviteter som krever full reaksjonskapasitet (bilkjøring) er sett under behandling og inntil 3 uker etter inntak" (1a). Dykking antas å være en aktivitet som krever full reaksjonskapasitet. På Reiseklinikkens hjemmesider (5) omtales problemstillingen rundt dykking slik: "Produsenten advarer mot å ta Lariam om man skal drive med fjellklaring eller dykking. Det er fordi konsentrasjon og dømmekraft kan svekkes om man får psykiske bivirkninger. Det er ikke holdepunkter for at Lariam gir økt risiko for høydesyke, nitrogenrus eller trykkfallsyke. Man skulle derfor anta at de som ikke får noen bivirkninger av Lariam skulle kunne gjøre disse aktivitetene, men det er vanskelig i et slikt tilfelle å gå imot produsentens anbefalinger. Imidlertid har Diving Medicine Advisory Committee (DMAC 1998) erklært at: om meflokin er det anbefalte medikament i et område og om man har tatt minst tre doser av medikamentet over en periode på to-tre uker uten bivirkninger,er det svært usannsynlig at de vil opptre, og man kan trygt dykke. Personer som tidligere har tatt meflokin og ikke har hatt bivirkninger kan dykke med en gang" (5).
Malarone (atovakvon+proguanil)
Malarone er en kombinasjon av atovakvon og proguanilhydroklorid som har en drepende effekt på schizonter i blodet og også er aktiv overfor hepatiske schizonter av Plasmodium falciparum. Preparater er indisert for profylakse mot Plasmodium falciparum-malaria og behandling av akutt, ukomplisert malaria forårsaket av Plasmodium falciparum. Siden Malarone er effektiv mot både legemiddelfølsomme og legemiddelresistente stammer av P. falciparum, anbefales preparatet spesielt brukt som profylakse og til behandling av malaria forårsaket av P. falciparum i områder hvor det forekommer resistens overfor andre antimalariamidler (1b).
Resistensutvikling
Meflokin er også effektiv mot malariaparasitter som er resistente overfor andre malariamidler som klorokin, proguanil, pyrimetamin og kombinasjoner inneholdende pyrimetamin. Meflokin anbefales spesielt for tropisk Afrika og Amazonasområdet av Sør-Amerika med høygradig klorokinresistens. I de mest multiresistente områdene i Sørøst-Asia (grenseområder mellom Thailand og Kambodsja og mellom Thailand og Myanmar er det også betydelig meflokinresistens (1a,2). På Reiseklinikkens hjemmesider (5) heter det at "Når det gjelder Asia er det rapportert så stor andel av meflokinrestistent malaria at man bør bruke Malarone på de få stedene hvor det i det hele tatt er grunn til å ta malariaprofylakse, og det er få steder".
Atovakvon er ikke kryssresistent med andre antimalariamidler som brukes i dag. I et utvalg på mer enn 30 P. falciparum-isolater, ble in vitro-resistens sett overfor klorokin (41% av isolatene), kinin (32% av isolatene), meflokin (29% av isolatene), og halofantrin (48% av isolatene), men ikke overfor atovakvon (0% av isolatene) (1b). I henhold til Folkehelseinstituttets publikasjon er det foreløpig rapportert få resistensproblem knyttet til Atovakvon+proguanil (2).
Konklusjon
Som hovedregel ikke bør bruke medikamenter ved dykking, siden effektene kan være annerledes og uforutsigbare i en hyperbar situasjon. Nedsatt evne til å utføre aktiviteter som krever full reaksjonskapasitet er sett under behandling og inntil 3 uker etter inntak av meflokin. Dykking ved bruk av meflokin bør ikke gjennomføres før reaksjonen på medikamentet er kjent. Dersom meflokin er det anbefalte medikament i et område og om man har tatt minst tre doser av medikamentet over en periode på to-tre uker uten bivirkninger er det usannsynlig at bivirkninger som kan representere en fare ved dykking vil opptre. Personer som tidligere har inntatt meflokin og ikke har hatt bivirkninger kan dykke med en gang. Det er ikke rapportert resistensproblemer av betydelig grad ved bruk av Malarone.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Lariam (Sist endret: 27.10.2004) b) Malarone (Sist endret: 7.6.2005) http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler
- Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende - Folkehelseinstituttet
- RELIS database 1999; spm.nr. 1010, RELIS Vest. www.relis.no
- RELIS database 2001; spm.nr. 1677, RELIS Vest. www.relis.no
- http://www.reiseklinikken.com/lariam_malarone.html