Behandling av osteopeni
Fråga: Lege har ikke funnet entydige svar eller anbefalinger ved søk i litteraturen om behandling av osteopeni - forbygging hos personer med særlig risiko for utvikling av osteoporose.<br>1) Kvinne på 72 år med nylig diagnostisert revmatoid artritt (RA): har fått behandling med Prednisolon 5 mg /dag , og har hatt god effekt. Osteometri viser en T score på -2,1 i collum femoris, altså en osteopeniverdi. Prednisolon er vanlig behandling for RA i denne aldersgruppen, og obligat ved Polymyalgia Rheumatica. Skal denne pasientgruppen ha bisfosfonater i tillegg til kalsium og vitamin D?<br>2) Kvinne, 50 år. FSH verdi tyder på snarlig menopause. Amenorrhoe pga Levonova (levonorgestrel). Mor har hatt store plager med osteoporose fra 65 års alder med stort sammenfall i ryggsøylen. Osteometri viser T score på -2,3 i L - columna. Bør pasienten få bisfosfonater?<br><br>Hva med dekning på blå resept? RTV krever vel egentlig etablert osteoporose for å innvilge refusjon på blå resept?<br>
Svar: I november 2003 arrangerte Läkemedelsverket i Sverige i samarbeid med Statens legemiddelverk et terapiverksted med den hensikt å komme frem til en terapianbefaling for behandling av osteoporose for å forebygge brudd. Denne terapianbefalingen bygger på en svensk SBU-rapport (Statens beredning för medicinsk utvärdering) som ble publisert i oktober 2003 og nytilkommet dokumentasjon. Terapianbefalingene ble publisert i Nytt om legemidler 5, 2004: "Behandling av osteoporose for å forebygge brudd". Teksten er også tilgjengelig på hjemmesiden til Statens legemiddelverk (1). Denne utredningen bygger på anbefalingene fra dette terapiverkstedet.<br><br><I>Osteopeni og osteoporose</I><br>Lav benmasse (osteopeni) er definert som benmasse (Bone Mineral Content (gram) eller Bone Mineral Density (gram/cm2) i området mellom 1 og 2,5 standardavvik under gjennomsnittet til friske, unge, voksne kvinner (-1> T-score >-2,5). Tilsvarende er osteoporose definert som benmasse 2,5 standardavvik eller mer under gjennomsnittet til friske, unge, voksne kvinner (T-score =<-2,5).<br><br><I>Hvem bør ta bentetthetsmåling?</I><br>Foruten alder og kjønn er sterke risikofaktorer som gjelder for både menn og kvinner:<br>- Lavenergibrudd (først og fremst lårhals-, virvel-, distale radius-, proksimale humerus-, ribbens- og bekkenbrudd) etter 50 års alder.<br>- Glukokortikoidbehandling peroralt med planlagt behandlingstid i minst tre måneder<br>Dersom ingen sterke risikofaktor forekommer, kan undersøkelse være indisert utfra svakere risikofaktorer. Disse risikofaktorer gjelder for kvinner. Forekomst av minst en av følgende faktorer<br>hos en kvinne over 65 år eller minst to faktorer hos en kvinne mellom 55 og 65 år kan være indikasjon for undersøkelse (individuell vurdering for kvinner under 55 år). <br>- Lav BMI (BMI <22 / vekt <55kg) og/eller vekttap<br>- Mor med lårhalsbrudd<br>- Tidlig menopause, før 45 år<br>- Andre tilstander som kan påvirke risikoen (sykdom eller<br>legemiddel)<br>- Økt falltendens<br><br><I>Indikasjon for legemiddelbehandling</I><br>Behovet for medikamentell behandling bør baseres på en total absolutt risikovurdering og ikke utelukkende på bentetthetsmålinger. Jo flere risikofaktorer som foreligger, desto sterkere er indikasjonen for behandling. Risikofaktorer som fører til måling av benmassen samt resultatet av bentetthetsmålingen utgjør oftest grunnlaget for indikasjonsvurderingen. Det er ikke helseøkonomisk forsvarlig å behandle kun lav bentetthet hos en pasient som for øvrig ikke har risikofaktorer for brudd.<br><br>I dag foreligger ikke data som gjør en absolutt risikovurdering mulig, og derfor må man inntil videre basere seg på følgende generelle gruppering av høyrisikoindivider:<br>- Diagnosen osteoporose (WHO's definisjon): Benmasse 2,5 standardavvik eller mer under gjennomsnittet for friske,unge voksne.<br>- Tidligere lavenergibrudd samt benmasse 2,0 standardavvik eller mer under gjennomsnittet for friske, unge voksne.<br>- Planlagt kortikosteroidbehandling i mer enn tre måneder samt benmasse 1,0 standardavvik eller mer under gjennomsnittet for friske, unge voksne.<br><br><I>Glukokortikoidindusert osteoporose (kasus 1)</I><br>Den vanligste årsaken til sekundær osteoporose er peroral glukokortikoidbehandling. Mekanismene bak dette er flere, blant annet hemmende effekt på bendannelsen, lett økning av<br>benresorpsjonen, redusert absorpsjon av kalsium i tarmen, samt økt risiko for hypogonadisme. Tap av bentetthet er størst de første tre til seks månedene av behandlingsfasen,<br>men følsomheten er individuell og det finnes ingen "sikker laveste dose". Både den daglige dosen og den kumulative er av betydning. Behandling annenhver dag reduserer ikke risikoen<br>for osteoporose. Tilskudd av kalsium og vitamin D motvirker tap av benmasse, men bruddata mangler. Om mulig bør det utføres bentetthetsmåling, og man bør overveie antiresorptiv behandling parallelt med oppstart av glukokortikoider, spesielt til pasienter med andre risikofaktorer, som kvinnelig kjønn, høy alder og lav vekt. Ved glukokortikoidbehandling finnes risiko for brudd ved høyere bentetthetsverdier enn ved andre former for osteoporose.<br><br>Behandling med bisfosfonat bør gis til alle pasienter som allerede har hatt et lavenergibrudd. Til pasienter uten tidligere brudd anbefales bentetthetsmåling og oppstart med bisfosfonat ved T-score ≤-1,0 SD. Dersom man ikke har mulighet for bentetthetsmåling kan behandling likevel sterkt overveies avhengig av øvrige risikofaktorer. Pasienter som får bisfosfonater bør også få tilskudd av kalsium og vitamin D. Behandlingen bør fortsette så lenge pasienten medisineres med glukokortikoider.<br><br><I>Pasient med svake risikofaktorer (kasus 2)</I><br>I henhold til våre opplysninger fremviser denne pasienten ingen sterke risikofaktorer (lavenergibrudd eller glukokortikoidbehandling) og kun en svak risikofaktor (mor med sammenfall i ryggsøylen). Vi har ingen opplysninger om andre svake risikofaktorer, som lav BMI, økt falltendens eller sykdommer. På bakgrunn av risikofaktorer og pasientens relativt lave alder definerer terapianbefalingen at det er gjennomført måling av benmasse etter en individuell vurdering. Resultatet av benmassemålingen viser at pasienten ligger nær 2,5 standardavvik under gjennomsnittet til friske, unge, voksne kvinner (osteopeni, nær osteoporose). I henhold til terapianbefalingen er det likevel ingen klar indikasjon for oppstart av medikamentell behandling hos denne pasienten.<br>I terapianbefalingen heter det videre at den absolutte tiårsrisikoen for lavenergibrudd eller for<br>lårhalsbrudd burde være indikasjonen for å starte behandling. En slik beregning angis å være tilgjengelig snart. Kvinner under 60 år og uten brudd, har vanligvis en lav grad av absolutt<br>tiårsrisiko. Dersom dagsbehovet for kalsium og vitamin D ikke anses å være dekket, anbefales et basistilskudd for å forhindre mangeltilstand.<br><br><I>Legemiddel på blå resept</I><br>Det heter i refusjonsvilkåret til punkt 42A at benmasse må være 2,5 standaravvik under gjennomsnittet og pasienten må ha hatt ett eller flere lavenergi-brudd. Det er ikke krav til bentetthetsmåling. Legen kan dessuten søke om a) fravik fra refusjonsvilkåret eller b) om tilskudd etter regel om bidrag (pasienten kan da få refundert 90% av utgiftene som overstiger 1600 kroner per år) (2).<br> <br>
Referenser:- http://www.legemiddelverket.no/terapi/publiserte_terapi.htm
- Saksbehandler Bergen Trygdekontor, pers.medd. 30.09.2005.