Frågedatum: 2005-11-09

RELIS database 2005; id.nr. 3498, RELIS Vest

Bytte fra Abilify (aripiprazol) til Seroquel (kvetiapin)

Fråga: Henvendelse fra psykiater angående en 19 år gammel kvinnelig pasient med polymorf psykisk sykdom. Startet opp behandling med Zyprexa (olanzapin) og etterhvert Cipralex (escitalopram) grunnet depresjon. Zyprexa ble så seponert pga uakseptabel vektøkning og erstattet med Abilify (aripiprazol). Pasienten har nå fått kraftig sløret syn (optiker er bekymret) og man regner med dette skyldes Abilify. Behandlende lege ønsker å bytte Abilify med Seroquel (quetiapin) og lurer på om spesielle hensyn bør tas.

Svar: Aripiprazol (Abilify)
Det er antatt at aripiprazols farmakologiske effekter ved schizofreni er mediert via en kombinasjon av partiell agonisme for dopamin D2- og serotonin 5-HT1a-reseptorer og antagonisme for serotonin 5-HT2a-reseptorer (1-3). In vitro viste aripiprazol høy bindingsaffinitet til blant annet alfa 1-adrenerge- og histamin H1-reseptorer. Aripiprazol viste også moderat bindingsaffinitet til serotonin gjenopptaksseter, men ingen nevneverdig affinitet til muskarinreseptorer. Vanlige bivirkninger (> 1/100, < 1/10) av legemiddelet inkluderer blant annet sløret syn (1a). Videre er det sagt at ortostatisk hypotensjon opptrer hos omtrent 2 % av pasientene som mottar legemiddelet mot schizofreni (2).

Quetiapin (Seroquel)
Quetiapin er et antipsykotikum tilhørende gruppen kalt dibenzotiazepin og som interagerer med ett vidt spektrum av neurotransmittor reseptorer (1b,4). Quetiapin har antagonistisk effekt på serotonin-5HT2A, dopamin D1- og D2-reseptorer, histamin H1- og adrenerge alfa1-reseptorer. Quetiapin har derimot lavere affinitet for adrenerge alfa2-reseptorer, og ingen målbar affinitet for kolinerge-, muskarinerge- eller benzodiazepinreseptorer (1b).

Escitalopram (Cipralex)
Escitalopram er en selektiv hemmer av serotonin (5-HT)-reopptaket, noe som er den eneste sannsynlige mekanismen som forklarer escitaloprams farmakologiske og kliniske effekter. Escitalopram har ingen, eller lav affinitet for en rekke reseptorer som 5-HT1A, 5-HT2, D1 og D2 reseptorer, α1-, α2-, β-adrenoreseptorer, histamin H1, muskarine kolinerge, benzodiazepin, og opioidreseptorer. Escitalopram metaboliseres i leveren til to farmakologisk aktive metabolitter primært via CYP2C19. Videre er det sagt at noe bidrag fra CYP3A4 og CYP2D6 er mulig (1c). En studie som undersøkte interaksjonspotensialet via CYP3A4 fant imidlertid ikke noen farmakokinetisk interaksjon mellom ecitalopram og et substrat/hemmer av dette isoenzymet (5).

Kombinasjonen aripiprazol-escitalopram vs quetiapin-escitalopram
Det er omtalt at kombinasjonen mellom aripiprazol og antidepressiva er sikker, med unntak for paroksetin som mulig vil kreve dosejustering av aripiprazol (3). Ved søk i litteraturen er det ikke funnet noe som tilsier at det er interaksjonspotensiale av klinisk relevans mellom quetiapin og escitalopram.

Bytte fra aripiprazol til quetiapin
Aripiprazol virker partielt agonistisk på dopamin D2-reseptorene, mens quetiapin har en antagonistisk effekt på de samme reseptorene. I litteraturen er det sagt at antipsykotiske legemidler ikke skal kombineres, foruten om tilfeller der man skal bytte fra ett legemiddel til et annet (3,4). RELIS har ikke funnet beskrivelser om hvordan en skal bytte fra behandlingen med aripiprazol til quetiapin, eller hvorvidt spesielle hensyn må tas ved seponering av aripiprazol. (Nevner at en studie som tar for seg hvordan en skal bytte fra øvrige antipsykotika til aripiprazol ble imidlertid funnet (6)).

I litteraturen er det imidlertid beskrevet hvordan en generelt skal bytte fra antipsykotika (ikke spesifisert hvilke) til quetiapin og det er da sagt at følgende hensyn bør tas (4):

1. Vurdere hvorvidt sedasjon har vært et problem med det opprinnelige legemiddelet. Ettersom quetiapin har histaminerge egenskaper, kan legemidler med sterke sedative egenskaper utløse/forverre somnolens hos noen pasienter ved oppstart med legemiddelet. 2. Undersøke om det aktuelle legemiddelet, eller andre legemidler som pasienten bruker metaboliseres via CYP3A4. Quetiapin er substrat for dette enzymet og legemidler som induserer eller hemmer enzymet vil kunne gi endrede plasmakonsentrasjoner av quetiapin, noe som må tas hensyn til ved dosering. 3. Vurdere hvorvidt det opprinnelige antipsykotikumet er assosiert med postural hypotensjon. Quetiapin bør doseres med større forsiktighet hos pasienter som bruker ander antipsykotiske legemidler som kan gi ortostatisk hypotensjon (f.eks aripiprazol, klozapin og olanzapin).

Videre kan man velge mellom de tre strategiene som generelt er beskrevet for bytte fra ett antipsykotikum til ett annet (4):

1. Brå-seponering Legemiddelet pasienten opprinnelig står på seponeres brått, mens oppstart av quetiapin skjer umiddelbart. Denne metoden velges dersom man ønsker å unngå risikoen for forsterkede bivirkninger og potensielle interaksjoner som kan oppstå ved samtidig administrering av to antipsykotika. Det er sagt at denne metoden er best egnet for inneliggende pasienter med liten risiko for forverrelse av psykotisk tilstand, aggersjon eller suicid.

2. Kryss-titrering Blant annet fordi man unngår potensielle seponerings reaksjoner, er det i litteraturen sagt at denne metoden ansees som den anbefalte (3). For quetiapin er det sagt at denne metoden er egnet for ikke-inneliggende pasienter der tilstanden er stabil eller dersom det opprinnelige antipsykotiske legemiddelet har potensiale for sedative og/eller ortostatisk hypotensive effekter. Dosen med det aktuelle legemiddelet trappes ned samtidig som quetiapin gradvis legges til.

3. Samtidig administrering fulgt av gradvis nedtrapping. Ved dette regimet blir quetiapin lagt til det eksisterende regimet, samtidig som det opprinnelige antipsykotikumet gradvis seponeres. Dette kan være det tryggeste alternativet dersom risikoen for tilbakefall er av stor bekymring. Det kan også være egnet for pasienter som nylig har blitt stabilisert, men som grunnet utolererbare bivirkninger må bytte legemiddel.

Konklusjon
Det er ikke funnet dokumentasjon for at bytte fra det ene legemiddelregimet til det andre vil skape forutsigbare problemer for denne pasienten. Gjør oppmerksom på at det ved oppstart av quetiapin alltid skal vurderes hvorvidt pasientens opprinnelige legemidler har sedative/ortostatisk hypotensive effekter, samt hvorvidt disse kan hemme/indusere CYP3A4.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Abilify (Sist endret: 30.03.2005) b) Seroquel (Sist endret: 20.10.2005) c) Cipralex (Sist endret: 19.09.2005) http://www.legemiddelverket.no/.
2. Klasco RK (Ed): Monografi (Aripiprazole). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (09.11.2005).
3. Travis MJ, Burns T et al. Aripiprazole in schizophrenia: consensus guidelines. Int J Clin Pract. 2005;59(4):485-95.
4. Cutler AJ, Goldstein JM et al. Dosing and switching strategies for quetiapine fumarate. Clin Ther 2002;24(2):209-22. Review.
5. Gutierrez MM, Rosenberg J et al. An evaluation of the potential for pharmacokinetic interaction between escitalopram and the cytochrome P450 3A4 inhibitor ritonavir. Clin Ther 2003;25(4):1200-10.
6. Casey DE, Carson WH et al. Switching patients to aripiprazole from other antipsychotic agents: a multicenter randomized study. Psychopharmacology. 2003;166(4):391-9.