Protopic salve og amming
Fråga: En mor på nyfødtpost bruker Protopic (tacrolimus) salve mot eksem. Spørsmål fra lege om det finnes data som teller for at dette er trygt å bruke Protopic salve under amming?
Svar: Indikasjonen for Protopic (tacrolimus) salve er behandling av moderat til alvorlig atopisk dermatitt som ikke responderer tilstrekkelig på eller er intolerant overfor konvensjonell terapi (1). Tacrolimus er et immunosuppressivum, en makrolid som produseres av Streptomyces tsukubaensissom og er i høy grad lipofil (2). Virkningsmekanismen til tacrolimus ved atopisk dermatitt er ikke fullstendig klarlagt (1).
Data fra friske forsøkspersoner indikerer at det er liten eller ingen systemisk eksponering av tacrolimus etter enkel eller gjentatt lokal applikasjon av tacrolimus salve. De fleste pasienter med atopisk dermatitt (voksne og barn) som ble behandlet med enkel eller gjentatt applikasjon av tacrolimus salve (0,03 - 0,3%) hadde konsentrasjoner i blodet på < 1,0 ng/ml. Observerte blodkonsentrasjoner over 1,0 ng/ml var forbigående. Systemisk eksponering øker med økende behandlingsareal. Både omfanget og hastigheten av lokal absorpsjon av tacrolimus reduseres når huden heles. Hos både voksne og barn med et gjennomsnittlig behandlingsområde på 50% av hudoverflaten, er systemisk eksponering av tacrolimus fra Protopic 30 ganger lavere enn det som er observert ved orale immunsuppressive doser hos nyre- og levertransplanterte pasienter. Den laveste blodkonsentrasjonen av tacrolimus der systemisk effekt kan observeres er ikke kjent. Det var ingen tegn på systemisk akkumulering av tacrolimus i pasienter (voksne og barn) som ble behandlet med tacrolimus salve i lengre perioder (opptil ett år) (1).
Resultatene fra to farmakokinetiske studier på 49 voksne pasienter med atopisk dermatitt indikerer på at tacrolimus absorberes etter topikal applisering av 0,1% tacrolimus salve. Den høyeste observerte tacrolimus konsentrasjonen varierte fra 0-20 ng/ml etter en og flere gangs doser av 0,1% tacolimus salve. 45 av disse 49 pasienter hadde en høyeste konsertrasjon på mindre enn 5 ng/ml (2).
Det er kjent at tacrolimus skilles ut i morsmelk (1-6). Ti colostrum (råmelk) prøver ble samlet in fra seks kvinner som hadde tatt tacrolimus (peroralt) under graviditeten. Prøvene ble tatt 0-3 dager etter forløsning. Den gjennomsnittlige tacrolimus konsentrasjonen i melken var 0,79 ng/ml (range 0,3-1,9 ng/ml). På forløsnings dagen var den gjennomsnittlige tacrolimus konsentrasjonen 1,5 ng/ml i mødrenes plasma og 0,5 ng/ml i barnas plasma. Det nevnes ikke om mødrene ammet sine spedbarn. Ingen observasjoner av eventuelle bivirkninger på barna finnes tilgjengelige (3,4).
En kasusrapport vedrørende tacrolimus og amming er blitt publisert. En 32-årig kvinne beslutter etter nytte-risiko vurdering å amme under medisinering med tacrolimus. Hennes tacrolimus dose var mellom 3-5 mg (per oralt) to ganger daglig. Moren ammet utelukkende og barnets vekst og utvikling ble følgt opp. Den høyeste tacrolimus konsentrasjonen som ble målt i morens blod og i brystmelken var hhv 6,6 ng/ml og 0,57 ng/ml. Spedbarnet gjennomsnittlige eksponering ble vurdert til 0,06% av morens vektjusterte dose. Ved 2,5 måneders alder var barnet normalt utviklet (5). Merk at studien kritiserer metode og konklusjon i tidligere vurdering av tacrolimus og amming. For ytterligere information om studien se vedlagt artikkel (5).
Problemstillingen vedrørende tacrolimus gitt per oralt og samtidig amming er tidligere utredet av en svensk legemiddelsenter (4). Her anbefales ikke amming ved behandling med tacrolimus, ettersom det foreligger mangelfulle data og eventuelle bivirkninger hos det ammende barnet er ukjent (4). Dette er i samsvar med det som er anbefalt i preparatomtalen for Protopic® (1).
Konklusjon Dokumentasjonen vedrørende bruk av tacrolimus under amming er foreløpig meget begrenset. Kun en kasusrapport vedrørende tacrolimus gitt peroralt og amming er publisert. Spedbarnets gjennomsnittlige eksponering ble vurdert til 0,06% av mors vektjusterte dose. Dette betraktes som en lav eksponering. Ingen rapporter med tacrolimus salve og amming er blitt publisert. Det er mangelfulle data om hvordan barn som ammes påvirkes, og eventuelle bivirkninger er ukjente.
I det aktuelle tilfellet må man vurdere nytte-risiko i forhold til mor og barn. Ved et begrenset behandlingsareal og friskt barn, synes eksponering av tacrolimus hos det ammende barnet å være lav, dette begrunnet på bakrunn av tilgjengelige data. Gjeldene anbefalinger mht amming og tacrolimus er ikke utformet på bakgrunn av rapporter om alvorlig toksisitet, men rett og slett mangel på god dokumentasjon om risiko.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Protopic. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 10.06.2005).
- Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (30.11.2005).
- Jain A, Venkataramanan R et al. Pregnancy after liver transplantation under tacrolimus. Transplantation. 1997 Aug 27;64(4):559-65.
- Drugline database (Sverige) 2005; spm.nr. 21834.
- French AE, Soldin SJ et al. Milk transfer and neonatal safety of tacrolimus. Ann Pharmacother. 2003;37:815-8.
- Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2002; 6th ed.:1303-7.