Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bytte fra Tamoxifen til Aromasin



Fråga: Leger utsettes for tiden for en ganske aggresiv reklame fra Pfizer, som ganske enkelt sier: "Norske eksperter anbefaler at postmenopausale pasienter som har fått tamoxifen i mer enn 2 år postoperativ, byttes til en aromatasehemmer. Henvis til spesialist nå!" Er det så enkelt og entydig? Hvis det er det, hvorfor skal det henvise til spesialist? Kan ikke allmennlege skifte? Spørsmål fra allmennpraktiker.

Svar: Tamoksifen er en kompetitiv østrogenreseptorantagonist som hindrer østrogenstimulert nukleinsyresyntese (1a). Antiøstrogener har en klar anti-tumoreffekt. Tamoksifen har i tillegg en rekke østrogene effekter, spesielt hos postmenopausale kvinner og dette synes å gi positive bivirkninger på skjelettet og lipidstoffskiftet (2). Tamoksifen har imidlertid blitt assosiert med økt insidens av endometrie cancer og tromboemboli, og mange tumorer kan blir resistente mot behandlingen med tamoksifen (3).

Hos postmenopausale kvinner produseres østrogen primært ved omdannelse av androgener til østrogener ved hjelp av aromatase-enzymet i perifere vev. Østrogenreduksjon via hemming av aromatase er en effektiv og selektiv behandling mot hormonavhengig brystkreft hos postmenopausale kvinner (1b). Det finnes tre tredje-generasjoners aromatasehemmere på markedet i Norge; anastrozol (Airimidex), eksemestan (Aromasin) og letrozol (Femar). Aromatasehemmerne kan inndeles i to hovedgrupperinger; de ikke-steroide og steroide hemmerne. Anastrozol og letrozol er ikke-steroide inhibitorer (4). Eksemestan er en irreversibel, steroidal aromatasehemmer, strukturelt beslektet med endogent androgen (1b,5).

Det har blitt utført fase 3-studier innen adjuvant behandling der anastrozol, letrozol og eksamestan har blitt sammenliknet med tamoksifen; ATAC-studien (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) (6), MA-17-studien (letrozol og palacebo hos pasienter som allerede gjennomført fem år med tamoksifen) (7) og IES (International Exemestane Study; patienter behandlet med tamoxifen i 2-3 år ble randomisert til forsatt behandling med eksemestan) (8). Disse tre studiene viste en betydelig reduksjon i tilbakefallsrisiko med aromatasehemmer sammenlignet med tamoxifen (6,7,8). I MA-17-studien ble det observert en så høy reduksjon i tilbakefallsprosenten at studien ble stoppet etter median behandlingstid (2,4 år) (7). Disse studiene har imidlertid svært forskjellig design, og man kan per i dag ikke si noe om hvorvidt noen av de nye tredjegenerasjonshemmerne er bedre enn di andre (4). Det er visse forskjeller mellom aromatasehemmeners bivirkningsprofil, og data fra en klinisk studie tyder på at eksemestan gir mindre osteoporose. En hypotese om hvorfor eksemestan gir mindre osteporose er at eksemestan er strukturelt beslektet med androstenedione som har en beskyttende effekt på ben (5). Data fra IES-studien tyder på at eksemestan trolig har en annen bivirkningsprofil enn det som har vært sett for de ikke-steroide aromatasehemmene, ved at det ble rapportert syns forstyrrelser, diare og vaskulære sykdommer inkludert død forårsaket av vaskulære hendelser (8).

Det er anbefalt at postmenopausale pasienter som har fått tamoksifen adjuvant i mer enn 2 år postoperativt, bytter til en aromatasehemmer (2,9). Hvert enkelt tilfelle skal imidlertid vurderes av spesialist (onkologer og kirurger) og vurderingskriterier er beskrevet i Blåboka til Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG) (2). For eksempel skal det nøye vurderes pasientens risiko for utvikling av osteoporose (9).

Før oppstart av aromatasehemmer skal det utføres bentettshetsmåling. Dette gjentas etter ett år og deretter hvert 2. år. Man anbefaler at alle pasienter som tar aromatasehemmer adjuvant får vitamin D og kalsium profylaktisk. Da enkelte studier av aromatasehemmer vist tegn til økt risiko for hjerte-karsykdommer, bør man utvise forsiktighet hvis pasienten er disponert for slik sykdom (2).

Konklusjon
I følge retningslinjer fra NBCG er det indisert å bytte over fra tamoksifen til aromatasehemmer som adjuvans etter 2 år. Når det gjelder skifte til aromatasehemmere er det betraktninger som blant annet går på osteoporoseutvikling som er aktuelle. De behandlende spesialistene som har ansvar for behandlingen av brystkreft bør ha kontrollen med dette.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a, Tamoxifen b, Aromasin. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret:a, 11.032005 b, 07.11.2005).
  2. http://www.nbcg.net (sist endret: 08.03.2005).
  3. Sainsbury R. Aromatase inhibition in the treatment of advanced breast cancer: is there a relationship between potency and clinical efficacy? Br J Cancer. 2004 May 4;90(9):1733-9.
  4. Lønning PE. Aromatasehemmere i behandling av brystkreft. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 723-8.
  5. Shapiro CL. Aromatase inhibitors and bone loss: risks in perspective. J Clin Oncol. 2005 Aug 1;23(22):4847-9. Epub 2005 Jun 27.
  6. Howell A, Cuzick J et al. Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) trial after completion of 5 years' adjuvant treatment for breast cancer. Lancet. 2005 Jan 1-7;365(9453):60-2.
  7. Goss PE, Ingle JN et al. A randomized trial of letrozole in postmenopausal women after five years of tamoxifen therapy for early-stage breast cancer. N Engl J Med. 2003 Nov 6;349(19):1793-802.
  8. Coombes R.C, Hall E et al. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med. 2004 Mar 11;350(11):1081-92.
  9. Avdelings overlege Haukeland universitetssykehus, pers.medd. (14.12.2005).