Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjon av ulike antidepressiva og Remeron



Fråga: Er det noe problem å kombinere pågående antidepressivbehandling (f.eks Efexor-venlafaksin) med Remeron (mirtazapin) 15-30 mg om kvelden for å bedre søvnen? Henvendelse fra allmennpraktiker.

Svar: I følge preparatomtalen er mirtazapin (Remeron) en sentralt aktiv presynaptisk alfa-2-antagonist som øker sentral noradrenerg og serotonerg neurotransmisjon. Den økte serotonerge neurotransmisjonen er spesifikt mediert via 5-HT1 reseptorer ettersom 5-HT2 og 5-HT3 reseptorene blokkeres av mirtazapin. Den histamin H1-antagonistiske effekten til mirtazapin er ansvarlig for preparatets sederende egenskaper (1a).

Ved å kombinere flere antidepressiva og/eller andre legemidler med serotonerg aktivitet, øker risikoen for serotonergt syndrom som klinisk er preget av endringer i mental tilstand, uro, myoklonus, hyperrefleksi, svette, skjelving og tremor. I mer alvorlige tilfeller er koordinasjonstap, hypertensjon, hypertermi, diare, kramper, koma og død rapportert (2).

Generelt sett er det kombinasjonen med monoaminoksidase hemmer (MAO-hemmer) og selektive serotoninreopptakshemmer (SSRI) som gir størst risiko for serotonergt syndrom, men risikoen korrelerer med økt serotonerg aktivitet i synapsen forårsaket av alle serotonergt aktive legemidler (3,4).

Det er derfor anbefalt at mirtazapin ikke bør gis samtidig med en MAO-hemmer, eller i de to påfølgende ukene etter avsluttet terapi med MAO-hemmer (1a,5). Søk i relevante interaksjonsdatabaser viser ingen interaksjoner mellom mirtazapin og venlafaksin, tricykliske antidepressiva (TCA) eller SSRI (6,7). Det er imidlertid publisert enkelte kasuistikker der mirtazapin alene eller i kombinasjon med SSRI eller venlafaksin+opioid har ført til økt serumkonsentrasjon av mirtazapin eller serotonergt syndrom (8-11). Enkelte av SSRI'ene (fluvoksamin, paroksetin og flukosetin) hemmer CYP2D6, som er et av enzymene ansvarlig for metabolismen av mirtazapin (1a,8,12). En kombinasjon av mirtazapin og ett av disse legemidlene kan derfor føre til økt serumkonsentrasjon av mirtazapin. I preparatomtalen til venlafaksin er det sagt at på grunn av virkningsmekanismen og muligheten for serotonergt syndrom, bør det utvises forsiktighet når venlafaksin gis samtidig med andre legemidler som kan påvirke serotonerge transmittorsystemer (1b).

Samtidig som enkelte hevder at det er et farmakodynamisk interaksjonspotensiale mellom mirtazapin og andre anitdepressiva som kan føre til serotonergt syndrom, er dette blitt tilbakevist av andre. Dette fordi man mener at pasientene både har blitt feildiagnostisert, og at det hevdes at mirtazapin ikke har de serotonerge effektene som er oppgitt av produsenten (13-15).

Konklusjon
Det er ikke uvanlig å kombinere ulike antidepressiva selv om det kan føre til økt risiko for serotonergt syndrom. Pasienter som settes på flere serotonergt aktive legemidler samtidig bør derfor følges nøye opp i behandlingens oppstartsfase. Det synes noe usikkert hvorvidt kombinasjonsbehandling med mirtazapin og andre antidepressiva kan føre til økt bivirkningsrisiko i form av økt serotonerg aktivitet.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Remeron (Sist endret: 06.10.2005) b) Efexor (Sist endret: 14.11.2005). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler
  2. RELIS database 2003; spm.nr. 2263, RELIS Vest. (www.relis.no)
  3. Ener RA, Meglathery SB et al. Serotonin syndrome and other serotonergic disorders. Pain Med 2003;4(1):63-74. Review.
  4. Gillman PK. http://www.psychotropical.com/
  5. Klasco RK (Ed): Mirtazapine (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (11.01.2006).
  6. Spigset O, (red.). Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (11.01.2006).
  7. http://drugdb.janusinfo.org/ddb/interactions/
  8. Anttila AK, Rasanen L et al. Fluvoxamine augmentation increases serum mirtazapine concentrations three- to fourfold. Ann Pharmacother. 2001;35(10):1221-3.
  9. Demers JC, Malone M. Serotonin syndrome induced by fluvoxamine and mirtazapine. Ann Pharmacother 2001;35(10):1217-20.
  10. Houlihan DJ. Serotonin syndrome resulting from coadministration of tramadol, venlafaxine, and mirtazapine. Ann Pharmacother 2004;38(3):411-3.
  11. Ubogu EE, Katirji B. Mirtazapine-induced serotonin syndrome. Clin Neuropharmacol 2003;26(2):54-7.
  12. Molden E (red.). cyp450.no http://www.cyp450.no/ (11.01.2006).
  13. Isbister GK, Whyte IM. Adverse reactions to mirtazapine are unlikely to be serotonin toxicity. Clin Neuropharmacol 2003;26(6):287-8
  14. Gillman PK. Mirtazapine: unable to induce serotonin toxicity? Clin Neuropharmacol 2003;26(6):288-9
  15. Gillman PK. A systematic review of the serotonergic effects of mirtazapine in humans: implications for its dual action status. Hum Psychopharmacol 2005 Dec 9; [Epub ahead of print].