Melkesyrepreparater under pågående antibiotikabehandling
Fråga: Vårt næmeste apotek har nå lagt inn rutine på at alle som kjøper penicillin eller antibiotikum, blir tilrådd å kjøpe preparat med melkesyre (Idoform) eller drikke Biola melk. Hva slags dokumentasjon er det på effekten av dette? Fra en allmennlege.
Svar: Probiotika er definert som peroralt tilskudd av levende mikroorganismer tilhørende den naturlige flora med lav eller ingen patogenitet, men som skal ha gunstige effekter for brukerens helse og velvære. Probiotika blir brukt som et felles begrep for en rekke ulike produkter som enten inneholder sopper, ulike melkesyreproduserende bakterier eller blandinger av disse (1).
Den vanligste bruken av probiotika har vært til å forebygge og behandle diaré, forebygge og behandle antibiotikaindusert diaré, samt å forebygge og behandle infeksjon med Clostridium difficile (C. difficile). Det har på basis av in vitro- eller dyremodeller vært foreslått forskjellige mekanismer for de påståtte gunstige effektene. Resultat fra slike enkle modeller er sjelden overførbare til humant bruk, og effekter av probiotika bør derfor dokumenteres på relevante endepunkter i kliniske studier med adekvat design. Kravet til design må være at studien er randomisert, dobbelt blind, placebokontrollert og prospektiv (1).
Administrasjon av antimikrobielle legemidler kan forårsake forstyrrelse i den økologiske balansen av tarmflora med uønskede effekter som for eksempel kolonisering av potensielle patogener (4). I en oversiktsartikkel er det referert flere studier som har undersøkt effekten av å ta probiotika profylaktisk i forbindelse med antibiotikabehandling. Mange av disse studiene kan kritiseres for dårlig design, uklare inklusjonskriterier, ingen undersøkelse av mulige infeksiøse årsaker til diaréen og manglende oppfølging av pasientene etter seponering av antibiotikaterapien. Det er dessuten lite informasjon å finne om hvilken effekt de brukte antibiotikene har på de valgte probiotika. Dette gjør det vanskelig å tolke resultatene fra disse studiene, men man kan ikke utelukke at probiotika basert på soppen Saccharomyces boulardii (S. boulardii) kan ha gunstig effekt mot antibiotika assosiert diaré (1).
En meta-analyse av data fra fem randomiserte, kontrollerte studier viser at gjærsoppen Saccharomyces. boulardii har en moderat effekt i forebygging av antibiotika-assosiert diaré hos barn og voksne som er antibiotikabehandlet i forbindelse med en infeksjon (hovedsakelig luftsveisinfeksjon). Av 10 pasienter som får S.boulardii daglig sammen med antibiotikabehandling, vil antall pasienter som utvikler antibiotika-assosiert diaré bli redusert med en (5). S.boulardii er "virkestoffet" i Precosa® som brukes som profylakse mot antibiotika-assosiert diaré og som tillegg til behandling med metronidazol eller vankomycin (6).
Gruppen av melkesyrebakterier omfatter Streptococcus, Enterococcus, Lactobacillus, Lecunostoc, Pediococcus og Bifidobacteria. Probiotika brukes ved ulike medisinske indikasjoner: diaré, candida vaginitt, urinveisinfeksjon, modulering av immunrespons, laktoseintoleranse, hyperkolesterolemi og matallergi (2).
Informasjon om produktene Bifolac(R) og Idoform(R) er spesielt omtalt i produktresymeéne gitt av Lægemiddelstyrelsen i Danmark (3). Lactobacilli, enterococci og bifidobacteria er fysiologiske symbioter i den humane tarmkanal. Lactobacilli koloniserer hovedsaklig i tynntarmen, enterococci er blant de mest alminnelige bakteriene i munn/svelg og tykktarmen, mens bifidobakteriene representerer størstedelen av tykktarmens bakterieflora. De hemmer veksten av patogene bakterier ved produksjon av antibakterielle stoffer, men primært ved produksjon av melke- og eddiksyre og dermed en senkning av pH. Dessuten fortrenges de symptomgivende bakterier fra tarmslimhinnen, og det oppstår konkurranse om næringsstoffer (2).
Man har spesielt vært opptatt av sikkerhetsaspektet ved anvendelse av bakteriestammer til medisinsk bruk og faremomenter omkring resistensutvikling av disse stammene. Faren for en infeksjon med antibiotikaresistente stammer av enterokokker er tilstede. Risikoen er størst for immunsupprimerte pasienter. Opportunistiske infeksjoner som skyldes melkesyrebakterier eller bifidobakterier er svært sjeldne. Man må allikevel huske at disse bakteriene i utgangspunktet er "endogene" i den forstand at de normalt skal finnes i tarmfloraen, og der utøver sine funksjoner/effekter uten å gi bakteremi eller andre infeksjonstilstander (2).
I følge produktresymeen (3) inneholder 1 enterokapsel Idoform enterococcus faecium, 10 (-7) levende bakterier og bifidobacterium longum, 10 (-7) levende bakterier. 1 enterokapsel Bifolac inneholder lactobacillus rhamnosus, 10 (-7) levende bakterier og bifidobacterium longum, 10 (-7) levende bakterier. Terapeutiske indikasjoner er nevnt å være forebygging og behandling av mild diaré i forbindelse med f.eks. mageinfeksjon, reiser og behandling med antibiotika. Melkesyrebakterier er som andre bakterier sensitive overfor antibiotika. Idoform/Bifolac skal derfor inntas ikke mindre enn tre timer etter inntak av antibiotika. Det finnes imidlertid ingen prekliniske sikkerhetsdata om verken Idoform eller Bifolac (3).
Konklusjon
Det er fremdeles mangel på gode kliniske forsøk som har undersøkt effekt av probiotika mot diaré. Med unntak av diaré forårsaket av rotavirus hos barn, er det lite dokumentasjon fra randomiserte, dobbelt blinde og placebo kontrollerte studier som viser at bakterielle probiotika har forebyggende effekt mot diaré. Probiotika basert på Saccharomyces. boulardii kan ha effekt mot antibiotika assosiert diaré, men er uten effekt mot infeksjon med C. difficile. S. boulardii kan også ha effekt mot diaré ved reinfeksjon av C. difficile. S.boulardii er "virkestoffet" i Precosa® som brukes som profylakse mot antibiotika-assosiert diaré og som tillegg til behandling med metronidazol eller vankomycin. De viktigste punktene for probiotika av typen som er beskrevet her er at effekter er stammespesifikke, og risiko for å utvikle resistente "endogene" bakterier må tas på alvor.
- RELIS database 1998; spm.nr. 43, RELIS Nord-Norge.
- RELIS database 2004; spm.nr. 1174, RELIS Midt-Norge.
- Produktresumé Idoform®. Bifolac® enterokapsler. (Sist endret 17.05.2004). http://www.produktresume.dk/docushare/dscgi/ds.py/View/Collection-257.
- Norsk Legemiddelhåndbok for helsepersonell; 2004: 602.
- Szajewska H, Mrukowicz J. Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Sep 1;22(5):365-72.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Precosa. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 22.02.2005).