Trileptal og antikonsepsjon
Fråga: En ung kvinne med epilepsi (anfallsfri senere år) står på Trileptal (okskarbazepin) 300 mg 1+1+1.5 tab daglig. Hun har behov for antikonsepsjon. Hun har drøftet dette med nevrolog som har meddelt pas nedsatt effekt av konvensjonelle p-piller. På apoteket har de kommet med en anbefaling overfor pas (østradiol?). Hva er anbefalingene til RELIS vedr. Trileptal og antikonsepsjon? Fra en allmennlege.
Svar: Okskarbazepin (Trileptal) og den farmakologisk aktive metabolitten (monohydroksyderivatet, MHD) er svake indusere in vitro og in vivo av cytokrom P450-enzymene CYP3A4 og CYP3A5, som er ansvarlige for metabolismen av et stort antall legemidler, f.eks. immunsuppressive legemidler (f.eks. ciklosporin, takrolimus), orale antikonsepsjonsmidler og enkelte andre antiepileptika (f. eks. karbamazepin). Dette resulterer i en lavere plasmakonsentrasjon av disse legemidlene (1).
Det er vist at Trileptal påvirker de to komponentene etinyløstradiol (EE) og levonorgestrel (LNG) i et oralt antikonsepsjonsmiddel. De gjennomsnittlige AUC-nivåene av EE og LNG ble redusert med henholdsvis 48-52% og 32-52%. Samtidig bruk av Trileptal og hormonelle antikonsepsjonsmidler kan derfor føre til at disse antikonsepsjonsmidlene er uten effekt. Alternativ pålitelig prevensjonsmetode bør benyttes (1).
I en tidligere RELIS-utredning er ulike prevensjonsmetoder blitt vurdert hos kvinner som bruker enzyminduserende antiepileptika (2):
Kombinasjons p-piller: Kvinner som bruker enzyminduserende antiepileptika anbefales å bruke kombinasjons p-piller som inneholder minst 50 microg etinyløstradiol. Slike p-piller (Eugynon) er ikke lenger registrert i Norge, men følgende preparater kan skaffes på registreringsfritak etter søknad til Statens legemiddelverk: Neogynon Schering, etinyløstradiol 50 µgog levonorgestrel 250 µ, 3 x 21 tabletter, registrert i bl.a. Danmark og Stediril-d Wyeth Pharma GmbH, etinyløstradiol 50 µgog levonorgestrel 250 µ, 3 x 21 tabletter, registrert bl.a. i Tyskland (3).
Det er ikke funnet dokumentasjon som tallfester effekten på antikonsepsjon ved bruk av 50 microg etinyløstradiol. En kilde refererer til at gjennombruddsblødninger er svært vanlig, 4 av 6 ved bruk av karbamazepin og kombinasjons p-piller, men at insidensen av opphørt effekt på antikonsepsjon synes lav. Doseøkning kan være aktuelt ved gjennombruddsblødninger og det oppgis at tilfredsstillende antikonsepsjonseffekt oppnås for de fleste ved bruk av 80-100 microg etinyløstradiol, men disse dosene omtales ikke i norske kilder.
Hormonring: NuvaRing vaginalring inneholder etinyløstradiol og etonogestrel og plasseres vaginalt. Antikonseptiv effekt er basert på ulike mekanismer, den viktigste av disse er å hemme eggløsningen. Opptak over vaginalslimhinnen er høy for både etonogestrel og etinyløstradiol. Da den antikonseptive effekten avhenger av systemiske effekter vil enzyminduksjon også kunne gi redusert effekt av dette preparatet. NuvaRing anbefales ikke brukt alene til antikonsepsjon i kombinasjon med enzyminduserende legemidler.
Depotplaster: Evra depotplaster er også et kombinasjonspreparat og inneholder etinyløstradiol og norelgestromin. Antikonseptiv effekt er i hovedsak ovulasjonshemming gjennom systemisk påvirkning. Preparatet er ikke anbefalt bruk i kombinasjon med enzyminduserende antiepileptika.
Orale gestagenpreparater: Antikonseptiv effekt regnes som svært usikker ved bruk av orale gestagenpreparater (minipille) i kombinasjon med enzyminduserende antiepileptika.
Implantat: Implanon implantat inneholder kun et gestagen, etonogestrel. Antikonseptiv effekt er i hovedsak ovulasjonshemming gjennom systemisk påvirkning. Anbefales ikke brukt i kombinasjon med enzyminduserende antiepileptika.
Intrauterint innlegg: Levonova intrauterint innlegg inneholder levonorgestrel og har hovedsakelig lokale gestagene effekter i livmorhulen. Enzyminduserende legemidlers innvirkning på den antikonsepsjonelle effekten av Levonova er ikke studert, men den er sannsynligvis av liten betydning på grunn av innleggets hovedsakelig lokale virkning. Flere kilder regner Levonova som trygt i kombinasjon med enzyminduserende antiepileptika.
Depo-injeksjon: Depo-Provera depotinjeksjoner inneholder gestagenet medroksyprogesteron. I kombinasjon med enzyminduserende antiepileptika anbefales injeksjonene gitt hyppigere enn normalt, hver 10. istedenfor hver 12. uke. Bivirkning i form av risiko for redusert beinmineraltetthet i forbindelse med dette preparatet kan gjøre det mindre aktuelt i forbindelse med epilepsi og hos yngre kvinner.
Ikke-hormonell antikonsepsjon: Kobberspiral eller barriæremetode er også mulige alternativer som ikke påvirkes av karbamazepin.
Østradiolholdige tabletter (Progynova) inneholder 1 mg eller 2 mg østradiolvalerat. Progynova har ingen kontraseptiv effekt. Metabolismen av østrogener kan øke ved samtidig inntak av substanser som er kjent å indusere legemiddel-metaboliserende enzymer, spesielt cytokrom P450 enzymer. Eksempler er antikonvulsiva (f.eks. fenobarbiturater, fenytoin, karbamazepin) (4).
Konklusjon
Samtidig bruk av Trileptal og hormonelle antikonsepsjonsmidler kan føre til at disse antikonsepsjonsmidlene er uten effekt. Alternativ pålitelig prevensjonsmetode bør benyttes. Levonova hormonspiral anses som et trygt alternativ for antikonsepsjon ved bruk av enzyminduserende antiepileptika. Kombinasjons p-piller med etinyløstradiol over 50 microgram anses også som trygt i denne forbindelsen. Store individuelle forskjeller gjør det vanskelig å forutse eventuelt redusert effekt på antikonsepsjon for den enkelte, og pasienten bør oppfordres til å være oppmerksom på eventuelle endringer i blødningsmønster.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Trileptal. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 05.12.2005).
- RELIS database 2005; spm.nr. 3527, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Rytter E, Johannessen SI et al. Medikamentell antikonsepsjon hos kvinner med epilepsi. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 1674-5.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale Progynova. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 01.09.2004).