Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bivirkninger ved B12 injeksjoner



Fråga: Kvinne 38 år fikk påvist B12 mangel i 2002. Fikk 5 sprøyter Betolvex (cyanokobalamin), ingen bivirkninger. Begynte igjen med Betolvex i mai 2004, lett hevelse og rubor rundt innstikksted etter 1. sprøyte. Etter 2. sprøyte hevelse, rubor, smerte, varmeøkning på et større område i glutealregion som utviklet seg over 2-3 dager, bedre etter ca. 8 dager. Startet derfor med Triobe (folsyre, cyanokobalamin, pyridoksin) som hadde dårligere effekt. I følge produsenten er det registrert lite bivirkninger på Betolvex. Det er nå aktuelt å begynne igjen med B-12 sprøyter. Kan bruk av antihistaminer på forhånd dempe reaksjon? Kan en forvente lignenede reaksjon ved bruk av andre B12 preparater? Fra en lege ved et regionsykehus.

Svar: Vitamin B12 (cyanokobalamin) brukes til behandling av pasienter med pernisiøs anemi. Vitaminmangelen skyldes fravær av proteinet intrinsic factor i gastrointestinaltrakten. Man har tidligere trodd at oral behandling av pernisiøs anemi med vitamin B12 var ineffektiv fordi man har antatt at absorbsjonen er fullstendig avhengig av intrinsic faktor. Det har imidlertid vist seg at rundt 1% av oral dose absorberes ved passiv diffusjon, slik at ved å gi en tilstrekkelig høy dose kan tilfredsstillende terapeutisk effekt oppnås (1).

En studie beskriver 64 svenske pasienter med perniciøs anemi og andre kobolamin-mangelsykdommer som ble behandlet med 1000 mikrogram cyanokobolamin (vitamin B12) daglig. 61 av disse pasientene ble behandlet i over 3 år. Klinisk og hematologisk remisjon, normalisering av serumverdier, og full gjenopprettelse av hepatiske lagre ble observert hos alle pasientene (1).

Peroral behandling med vitamin B12 regnes som vedlikeholdsbehandling. Initialt bør injeksjonsbehandling benyttes for raskt å oppnå full hematologisk og/eller nevrologisk remisjon. Både i Sverige og Danmark finnes perorale vitamin B12 preparater. I Sverige finnes et preparat som heter Vitamin B12 "Recip" og i Danmark et preparat som heter Behepan "Pharmacia". Begge disse preparatene finnes i styrke på 1 mg. Grossisten Norsk Medisinaldepot opplyser at Behepan tab 1 mg som produseres av Pharmacia kan skaffes på registreringsfritak (1). I Norge finnes TrioBe tabletter som inneholder 0.5 mg cyanokobalamin, 0.8 mg folsyre og 3 mg pyridoksinhydroklorid (2a).

Allergiske hypersensitivitetsreaksjoner forekommer sjelden ved parenteral administrasjon av vitamin B12-preparater (cyanokobalamin og hydroksokobalamin). Det er påvist antistoffer mot hydroksokobalamin-transkobalamin II komplekset ved hydroksokobalaminbehandling (3). Anafylaktiske reaksjoner, urtikaria og exantem er beskrevet som sjeldne (< 1/1000) bivikninger av Betolvex (2b).

Det er rapportert sensitivitet til cyanokobolamin, kobolt-delen av vitamin B 12 og til hjelpestoffer i injeksjonsvæsken. Sensitiviteten er blitt bekreftet med provokasjon ved små injeksjoner i hud og bruk av patch testing. Et kasus beskriver en pasient som gjennom lang tid inntok store mengder av vitamin B 12 per os og utviklet et progressivt eksematøst eksantem med papulovesikulære og infiltrerte lichenifiserte lesjoner på truncus og ekstremiteter, rødhet og svelling i ansiktet og hyperkeratotiske eksematøse områder på hender og føtter. Lesjonene forsvant etter seponering, og kutan-test resulterte i papulovesikulære lesjoner på test-stedet (4).

En artikkel beskriver en pasient med allergisk reaksjon for hydroksokobalamin (med urtikaria, bronkospasme og orofaryngeal angioødem) uten kryssreaksjon for cyanokobalamin. Hennes B12 mangel ble behandlet med im injeksjoner av cyanokobalamin. Hun viste imidlertid en episode med forsinket urtikaria etter ett års behandling med cyanokobalamin. Prikk-test var negativ for cyanokobalamin, men positiv for hydroksokobalamin. Artikkelen konkluderer med at selv om risikoen for alvorlige allergiske reaksjoner er lav, men man må være forberedt på resusitering ved parenteral administrasjon av B12. Ved allergi for et enkelt B12-preparat bør et alternativt preparat brukes etter å ha utelukket en kryssreaksjon med hudtesting. Oral bruk av B12-preparater er en annen alternativ (5).

Et kasus beskriver en anafylaktisk reaksjon forårsaket av im injeksjon av cyanokobalamin hos en 52 år gammel kvinne. Dette er antatt å være pga enten overfølsomhet for selve vitamin B12 molekyl eller en IgE mediert reaksjon. Senere fikk hun oral vitamin B12 uten uønskede reaksjoner (6).

Det er beskrevet et kasus om hypersensitivitetsreaksjon mot benzylalkohol-komponenten som finnes i vit B12 injeksjonsvæske. Pasienten ble testet med tre forskjellige injektable cyanokobalaminpreparater og benzylalkohol hvor prikktesting var negativ, mens intradermaltesting for alle disse preparatene og benzylalkohol var positiv. Senere ble hun testet med Nascobal (en cyanokobalamin-gel for intranasal administrasjon som ikke inneholder benzykalkohol) med negativt resultat. Hennes vi B12 mangel ble vellykket behandlet med det nasale cyanokobalaminpreparatet. Artikkelen understrekker viktigheten av å være oppmerksom på benzylalkohol som en årsak for hypersensitivitetsreaksjoner ved bruk av parenterale medikasjoner. I tillegg er intranasal administrasjon av cyanokobalamin gel en mulighet for behandling av B12 mangel ved benzylalkoholsensitivitet (7).

Konklusjon
Allergiske/anafylaktiske reaksjoner ved vitamin B12 injeksjoner er sjeldne, men kan være alvorlige. Det er rapportert sensitivitet til cyanokobolamin, hydroksokobalamin, hjelpestoffer og benzylalkoholkomponenten i injeksjonsvæsken. I tillegg er det rapportert allergiske reaksjoner forårsaket av klorhexidin som brukes for desinfisering av injeksjonsstedet, lateks i hansker osv. Ved allergi for et enkelt B12-preparat bør et alternativt preparat brukes etter å ha utelukket en kryssreaksjon med hudtesting. Slik testing utføres ved Seksjon for klinisk spesial allergologi, Yrkesmedisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus. Oral bruk av B12-preparater er et alternativ, men det finnes også kasusrapporter på allergisk reaksjon ved oral bruk av vitamin B12 preparater. Dosen som anbefales er 1 mg vitamin B12 daglig. Det finnes dessuten nasale cyanokobalaminpreparater i utlandet. Nascobal nesegel som inneholder cyanokobalamin 5,5 mg/ml er registrert i Sverrige og kan skaffes på registrerinsfritak. Bruk av antihistaminer som profylakse før administrasjon av B12 injeksjoner kan muligens dempe en lokal reaksjon i injeksjonsstedet, men kan ikke forebygge utviklingen av en eventuell anafylaktisk reaksjon.

Referenser:
  1. RELIS database 2002; spm.nr. 1911, RELIS Sør.
  2. a) Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) TrioBe. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret:13.12.2005), b) Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Betolvex. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 24.06.2004).
  3. Klasco RK (Ed): Vitamin B12 substances (MARTINDALE - The Complete Drug Reference). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (02.02.2006).
  4. RELIS database 1995; spm.nr. 66, RELIS Vest.
  5. Heyworth-Smith D, Hogan PG. Allergy to hydroxycobalamin, with tolerance of cyanocobalamin. Med J Aust 2002; 177: 162-3.
  6. Bilwani F et all. Anaphylactic reaction after intramuscular injection of cyanocobalamin (vitamin B12): a case report. J Pak Med Assoc. 2005 May;55(5):217-9.
  7. Turvey SE et all. Adverse reactions to vitamin B12 injections due to benzyl alcohol sensitivity: successful treatment with intranasal cyanocobalamin. Allergy. 2004 Sep;59(9):1023-4.