Monoaminooksydasehemmere
Fråga: Har RELIS dokumentasjon på om irreversible uselektive monoaminoksidasehemmere (MAO) har bedre effekt enn reversible selektive monoaminoksidasehemmere (RIMA)?
Man får stadig høre her på fagkontoret for legemiddelsaker i trygdeetaten at moklobemid (reversible selektive monoaminoksidasehemmere) ikke gir tilfredstillende effekt. Legene ønsker å benytte de ikke markedsførte legemidlene tranylcypromin og fenelzin.
Vi finner desverre ingen dokumentasjon som sammenligner effekten av disse to legemiddelgruppene. Fra en farmasøyt.
Svar: Moklobemid har en reell antidepressiv effekt, og er et av de antidepressiva som gir minst bivirkninger (1). Legemiddelet er også forsøkt ved ulike typer angsttilstander (inkl. sosial fobi), men her er dokumentasjonen mer begrenset.
Lingjærde (1) viser til at moklobemid har ikke helt "slått igjennom" som antidepressiva i vanlig klinisk praksis. Dette kan skyldes at det til å begynne med ble anbefalt i en dose som ofte ikke var tilstrekkelig, men det er usikkert om dette er hele forklaringen. I en rekke kontrollerte forsøk er det funnet å være like effektivt som TCA, SSRI og minaserin, men ikke alle forsøkene har vist det samme. I en meta-analyse av sammenligninger mellom klomipramin og moklobemid fant man at klomipramin var mer effektiv enn moklobemid i doser opp til 400 mg, men ingen sikker forskjell i doser på 450 mg og høyere av sistnevnte legemiddel (2).
En nylig review (3) finner at nesten alle meta-analyser og de fleste sammenlignende studier at moklobemid er mer effektiv enn placebo i akutt behandling av depresjon, og like effektivt som SSRI. Det er holdepunkter for at moklobemid er like god som andre antidepressiva i ulike subtyper av depresjon (dystymi, reaktiv, endogen, atypisk, agitert, retardert). For en del av disse tilstandene er det behov for ytterligere dokumentasjon, spesielt langtidseffekt.
De klassiske uselektive monoamino-oksydasehemmere (MAO) har blitt assossiert med risiko for interaksjoner og bivirkninger, og moklobemid er blitt betraktet som et bedre tolerert alternativ i så måte ifølge en review fra 1997 (4). I omtale av de klassiske MAO-hemmere så har tolerabilitet vært større spørsmål enn effektivitet (4). Når det gjelder moklobemid så er det fremdeles behov for prospektive studier av langtids-effekt, og plass i behandling av refraktære depresjoner (4).
En oppsummering fra 1999 mht reversible MAO-A hemmere (RIMA) (5) i behandling av depresjon hevder at klinikere både i Europa, Canada og Latin-Amerika tror at klassiske MAO hemmere er mer effektive enn moklobemid. Dette støttes av en meta-analyse av de fåtall direkte sammenligninger som foreligger. Her finner man en ITT differanse (basert på 4 studier) på - 5,8 % (8,4%) og en AT differanse (basert på 2 studier) på -13,3% (6,8%) i favør av klassiske MAO hemmere (tranylcypromine og isocarboxazide). ITT defineres som forholdet mellom antall som forble i behandling og responderte på antall randomisert til behandling. AT defineres som antall pasienter som fullførte en adekvat behandlingsprosedyre. Data er angitt som gjennomsnitt/standardavvik.
I overnevnte publikasjon pekes det igjen på problemet med å sammenligne "effektive doser" og at antall sammenligninger er få. Doser på 400 mg eller mindre av moklobemid kan være for lave i behandling av alvorlige deprimerte pasienter som har vist behandlingsresistens. Alternativt kan klassiske MAO hemmere være mer effektive ved visse subtyper av depresjoner, muligens ut fra et farmakodynamisk aspekt. For enkelte av disse subtypene av depresjon foreligger det ennå ikke god nok dokumentasjon for moklobemid (5).
Konklusjon Moklobemid har blitt rapportert å være et effektivt og spesielt godt tolerert antidepressiva. Det er kliniske og forskningsmessige holdepunkter for at det kan være mindre effektivt ved depresjon enn uselektive, klassiske MAO. Dokumentasjonsgrunnlaget er imidlertid begrenset, og både legemiddelfaktorer (dosering) og sykdomsfaktorer (type depresjon) kan være av betydning.
Referenser:- Lingjærde O. Psykofarmaka. Høyskoleforlaget AS 2001; 4. utg: 316-318.
- Angst J, Amrein R, Stabl M. Moclobemide and tricyclic antidepressants in severe depression: meta-analysis and prospective studies. J Clin Psychopharmacol 1995 Aug;15(4 Suppl 2):16S-23S.
- Bonnet U. Moclobemide: therapeutic use and clinical studies. CNS Drug Rev. 2003 Spring;9(1):97-140.
- Kennedy SH. Continuation and maintenance treatments in major depression. The neglected role of monoamine oxidase inhibitors. J Psychiatry Neurosci 1997; 22 (2): 127-31.
- Lotufo-Neto F, Trivedi M, Thase ME. Meta-analysis of the reversible inhibitors of monoamine oxidase type A moclobemide and brofaromine for the treatment of depression. Neuropsychopharmacology 1999 Mar; 20(3): 226-47.