Polyfarmasi og graviditet
Fråga: Lege har en kvinne diagnostisert med bipolar II lidelse. Hun får følgende medisiner: Lamictal (lamotrigin) i opptrappende dose til 100 mg/døgn, Zyrtec (cetirizin) 10 mg 1-2 /døgn, Atenolol (atenolol, ukjent dose) for takykardi under utredning, Levaxin (levotyroksin) dose 75 ug/døgn , folat i såkalt høydose pga Lamictal (for tida 2000 ug/døgn). Hun har nylig seponert Cipralex (escitalopram), Edronax (reboxetin) og prevensjonsimplantat og planlegger nå svangerskap nr 2. Hvordan stiller det seg med medisinene hun bruker i forhold til et evt. svangerskap? Fra en overlege ved et psykiatrisenter.
Svar: Lamotrigin
Risiko ved bruk av lamotrigin (monoterapi) i svangerskapet er tidligere utredet av RELIS. Konklusjonen i denne utredningen er at risikoen for alvorlige misdanneler er den samme som i en normalpopulasjon. Data basert på det svenske medisinske fødselsregisteret viser en risiko for misdannelser på 4,5%, hvilket er litt høyere enn i en normalpopulasjon, men dette registeret omfatter alle typer misdannelser uansett alvorlighetsgrad. Nye data tyder på at denne risikoen øker med økende dose. I det samme registeret er det 102 barn som har vært eksponert for en kombinasjon av lamotrigin og andre antiepileptika in utero. Av disse var det åtte (7,8%) som var født med misdannelser (1).
Folat
Profylakse med folsyre i tiden rundt konsepsjon reduserer risikoen for nevralrørsdefekter. Gunstige effekter ved bruk under hele svangerskasperioden er imidlertid ikke kjent. En reanalyse av en stor randomisert og kontrollert studie er blitt kombinert med resultater av relevante studier i en Cochrane review. Totalt ble 2928 kvinner randomisert. 1977 fikk placebo, 466 fikk folsyre i doser på 0.2 mg/d og 485 fikk folsyre i doser på 5 mg daglig. Folsyretilskuddet var ikke assosiert med noen forskjeller i fødselsvekt, placentavekt eller gestasjonell alder. I kombinasjon med studier i Cochrane review, var høye doser av folsyre assosiert med redusert risiko for lav fødselsvekt (2). Lang erfaring med bruk av folsyre under graviditet, indikerer ingen risiko for skadelige effekter på svangerskaps-forløpet, på fosteret eller på det nyfødte barnet.
Cetirizin
Førstegenerasjons antihistaminer er førstevalg ved graviditet og da spesielt deksklorfeniramin. Dette er spesielt viktig tidlig i svangerskapet. Annengenerasjons antihistaminer (bl.a. cetirizin) har man for lite erfaring med til å kunne gå ut med en generell anbefaling. Dette gjelder spesielt loratadin (Clarityn®) og desloratadin (Aerius®) pga. rapporter om hypospadi hos barn der moren brukte loratadin (3).
Atenolol
Atenolol og andre betablokkere reduserer perfusjonen av placenta og kan forårsake fosterdød og prematur fødsel. Intrauterin vekstreduksjon er observert i forbindelse med tilførsel over lengre tid ved mild-moderat hypertensjon hos gravide. Betablokkere har gitt opphav til økt fødselsvarighet og bradykardi hos foster og det nyfødte barnet. Videre er det sett hypotensjon, økt bilirubinemi samt hindret respons på anoxi hos den nyfødte. Nyfødte barn der moren har fått Tenormin (atenolol) under fødsel eller ved amming kan risikere å få hypoglykemi og bradykardi. Hjerte- og lungekomplikasjoner kan oppstå en tid etter partus. Betablokkere har ikke vist teratogene effekter i dyrestudier, men det er observert redusert fostervekst, forsinket forbeining og økt føtal og postnatal dødelighet. Betablokkere skal bare brukes hvis fordelen av bruken oppveier risikoen hos fosteret (4).
Levotyroksin
Levotyroksin (T4) er et naturlig hormon produsert av mor og foster. I en overvåkningsstudie av fullførte svangerskap mellom 1985 og 1992, var 554 nyfødte blitt eksponert av levotyroksin under svangerskapet. 25 alvorlige fødselsdefekter ble sett og 24 var forventet. Dataene støtter ikke en sammenheng mellom levotyroksin og medfødte defekter. I følge preparatomtalen er det ingen kjent risiko ved bruk av levotyroksin under graviditet. Substitusjon med tyroksin opprettholdes under svangerskap (5).
SSRI
Nyere data tyder på at det kan være forskjell på SSRIer når det gjelder risiko for medfødte misdannelser. For paroksetin er det anbefalt at det inntil videre, i det lengste bør unngås i tidlig svangerskap og til kvinner som planlegger å bli gravide. Det foreligger foreløpig ikke konkrete, sterke holdepunkter som tilsier at man ikke kan behandle pasienten med de andre SSRIene under svangerskapet, men bruk av antidepressiva under graviditet bør vurderes individuelt for den enkelte kvinne og bare brukes hvis fordelene oppveier en mulig risiko. Man bør også tilstrebe behandling med lavest mulig effektive dose. For pasienter som har blitt, eller blir behandlet med SSRI i svangerskapet er det viktig at eventuell avslutning av SSRI-behandling ikke gjøres brått, og at det gjennomføres i samråd med lege (6).
En metaanalyse av prospektive og komparative kohortstudier er utført for å undersøke om det evt. finnes en relasjon mellom maternal eksponering for de nye antidepressiva (inkludert reboxetin) og alvorlige malformasjoner hos fosteret. Studien viser ingen assosiasjon mellom bruk av de nye antidepressiva under svangerskap og økt risiko (over grensen på 1-3% i befolkningen) for alvorlige malformasjoner (7).
Referenser:- RELIS database 2006; spm.nr. 1173, RELIS Nord-Norge.
- Charles DH et al. Folic acid supplements in pregnancy and birth outcome: re-analysis of a large randomised controlled trial and update of Cochrane review. Paediatr Perinat Epidemiol. 2005 Mar;19(2):112-24.
- RELIS database 2006; spm.nr. 1457, RELIS Øst.
- RELIS database 2006; spm.nr. 1397, RELIS Øst.
- RELIS database 2005; spm.nr. 1032, RELIS Øst.
- RELIS database 2006; spm.nr. 1975, RELIS Midt-Norge.
- Einarson TR, Einarson A. Newer antidepressants in pregnancy and rates of major malformations: a meta-analysis of prospective comparative studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005 Dec;14(12):823-7.