Benmargsdepresjon og legemidler
Fråga: Sykehjemslege har fått inn en pasient (kvinne født -20) som har vært innlagt ved sykehus pga hypoglykemi. Pasienten ble før dette behandlet med 4 mg Amaryl (glimepirid). Fikk glukoseinfusjoner på sykehuset. Man oppdaget der også at hun hadde toksisk serumnivå av digoksin: 4,6. Pasienten hadde brukt Lanoxin (digoksin) før innleggelse. Både Amaryl og Lanoxin ble seponert. Nå er pasienten på sykehjem for observasjon. Kort tid etter innkomst så man tegn til pneumoni; pasienten har hatt febertopper, men allmenntilstanden var ellers bra. Normal puls og blodtrykk. Leukocytter 1,2 og neutrofile 0,1 tydet på akutt benmargsdepresjon. På sykehus var leukocytter 4,5 og neutrofile 48% som tydet på en nylig utvikling av benmargsdepresjon. Hb var 9,8 på sykehus, nå på sykehjemmet 8,5. CRP nå 240, men pasienten har normal kreatinin og elektrolytter. Infeksjonsmedisiner mener at det ikke er sikker sepsis pga at hun har god allmenntilstand. Hematolog mener det er mulig akutt leukemi. Spørsmålet er om benmargsdepresjonen kan være en legemiddelbivirkning. Pasienten har altså brukt Amaryl og Lanoxin tidligere. Vedkommende har også brukt Zestril (lisinopril) 10 mg, dette er seponert idag. Hvilke eller hvilke av disse kan gi benmargspåvirkning, og hvilken kan gi det i størst grad? Legen har ikke opplysning om hvor lenge pasienten har brukt legemidlene, men et barnebarn av pasienten mener hun har brukt Amaryl lenge (og hatt kvalme av dette).
Svar: Neutropeni, agranulocytose, trombocytopeni og anemi er rapportert hos pasienter behandlet med ACE-hemmere. Hos pasienter med normal nyrefunksjon og ingen andre kompliserende faktorer, forekommer neutropeni sjeldent. Neutropeni og agranulocytose er reversible etter seponering av ACE-hemmeren. Lisinopril (Zestril) bør brukes med stor varsomhet hos pasienter med vaskulær kollagen sykdom, pasienter som får immunosuppresiv behandling eller terapi med allopurinol eller prokainamid, eller en kombinasjon av disse kompliserende faktorene; særlig hvis nedsatt nyrefunksjon allerede er tilstede. Noen av disse pasientene utviklet alvorlige infeksjoner, som i noen tilfeller ikke reagerte på antiobiotika behandling. Hvis lisinopril skal brukes hos slike pasienter anbefales jevnlig måling av hvite blodceller og pasientene bør rådes til å rapportere ethvert tegn til infeksjon (1). I sjeldne tilfeller er hemoglobinreduksjon og hematokrittreduksjon rapportert ved behandling med lisinopril. Benmargsdepresjon, anemi, trombocytopeni, leukopeni, neutropeni, agranulocytose og hemolytisk anemi er beskrevet som svært sjeldne bivirkninger (1).
Et tilfellet av pancytopeni er rapportert hos en 79 år gammel kvinne etter 12 måneders behandling med lisinopril 5 mg/d. Små reduksjon i hemoglobin og hematokrit (hh. 0.4g% og 1.3 vol%) har ofte blitt observert hos pasienter som får lisinopril. Men disse reduksjonene er sjeldent av klinisk betydning. Hemolytisk anemi er beskrevet hos en 67 år gammel hypotensiv kvinne etter tre måneders behandling med lisinopril 5 mg/d. Seponering av legemidlet og behandling med methylprednisolon resulterte i bedring uten sekvele i løpet av noen måneder (2).
Moderat til alvorlig trombocytopeni, leukopeni, granulocytopeni, agranulocytose, erytrocytopeni, hemolytisk anemi og pancytopeni er nevnt av preparatomtalen som sjeldne bivirkninger ved behandling med glimepirid (Amaryl). Disse er vanligvis reversible ved seponering av behandlingen (3).
I det aktuelle tilfellet hvor det ikke foreligger opplysninger om tidsmessig relasjon mellom legemiddelbehandling og oppstart av bivirkninger, er det vanskelig å relatere tilstanden til et av de legemidlene, men det antas at lisinopril kan i større grad forårsake hematologiske bivirkninger enn glimepirid. Andre årsaker til tilstanden bør selvfølgelig utelukkes før man evt. relaterer den til en legemiddelbivirkning.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zestril. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 17.06.2004).
- Klasco RK (Ed): Lisinopril (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (29.08.2006).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Amaryl. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 05.04.2006).