Klozapin og nevrologiske symptomer/bivirkninger
Fråga: En mannlig pasient, født 1970, med tilbakevendende akutte psykotiske episoder preget av hallusinose for fem sansemodaliteter siden 94/95 har blitt behandlet med en rekke ulike nevroleptika i høye doser også i kombinasjon med stemningsstabiliserende medikamenter. Han hadde ikke tilfredsstillende antipsykotisk effekt av nevroleptika før han fikk Leponex (klozapin) for ca tre år siden, bruker nå 450 mg daglig. Etter det har han ikke vært psykotisk og har fått en bedret og stabil daglig fungering. Behandlingen antas å ha vært livreddende for pasienten. Han er student, er i fast forhold og bor i egen bolig. Han hadde encefalitt i 1993. Etter ny diagnostisk gjennomgang i 2003 fikk han diagnosen organisk hallusinose. I 2004 fikk han et grand mal anfall, har fått epilepsidiagnose og bruker i tillegg Lamictal (lamotrigin) 200 mg og Rivotril (klonazepam) 1 mg i samråd med nevrolog. I 2005 fikk han divergerende strabisme, og han ble operert i mai 2006. Hadde urinretensjon i april-06 og ble kateterisert. Han fikk påvist betydelig resturin og atonisk blære som nå blir behandlet ved urologisk avdeling i november-06. Laboratorieprøver er upåfallende og serumkonsentrasjon av klozapin er midt i det terapeutiske vinduet. Finnes det kjent sammenheng mellom bruk av Leponex og mangfold av nevrologiske symptomer/bivirkninger? Fra en lege.
Svar: Ut fra kasus har pasienten siden oppstart med klozapin opplevd følgende symptomer/bivirkninger: grand mal anfall, epilepsidiagnose, urinretensjon, resturin, atonisk blære og divergerende strabisme.
Grand mal anfall/epilepsi:
Alle antipsykotika som finnes på markedet i dag er forbundet med en viss risiko for å senke krampeterskelen. Tendensen til nedsatt krampeterskel er derimot ulik for de forskjellige antipsykotika og den ser også ut til å være doseavhengig (1). Klozapin regnes som et legemiddel med relativt høy risiko for legemiddelinduserte kramper. Slike kramper omtales i de fleste kilder som doseavhengig, men oppgitt insidens varierer. En kilde nevner at bruk av doser større enn 300 mg eller større enn 600 mg assosieres med en insidens på henholdsvis 3-4% og 4-6% (2).
Urinretensjon, resturin, atonisk blære:
Blære og sfinkter er inervert av både sympatikus og parasympatikus. Når det sympatiske systemet er aktivt fylles blæren; stimulering av beta-2 gir relaksering av detrusormuskelen i blæren og stimulering av alfa-1 reseptorer gir kontraksjon av sfinkteren. Parasympatisk aktivering gir motsatt effekt; blæren tømmes. Acetylkolin kontraherer detrusormuskelen og dilatererer sfinkteren via stimulering av muskarinerge reseptorer. Klozapin er et av de antipsykotika som har mest uttalt antikolinerg effekt. Urinretensjon er et rimelig resultat av denne antikolinerge effekten da kontraksjon av blæren motvirkes og dilatasjon av sfinkteren hemmes, og slik motvirkes tømming av blæren. Det er parasympatikus som er aktivert ved tømming av blæren, og at klozapin også har antialfa-adrenerg effekt er trolig underordnet med tanke på effekt på sfinkter når det parasympatiske systemet er aktivert (3).
Divergerende strabisme:
Divergerende strabisme er ikke funnet beskrevet som bivirkning av klozapin i verken preparatomtelen til produktet eller i andre kilder. Det er heller ikke funnet kasusbeskrivelser som beskriver dette ved bruk av klozapin.
Konklusjon
Legemiddelinduserte kramper, urinretensjon, resturin og atonisk blære er bivirkninger som kan forekomme ved bruk av klozapin. Det er ikke funnet beskrivelser av divergerende strabisme som en bivirkning av klozapin.