Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjon mellom ulike antidepressiva



Fråga: Kvinne f. 1948, veier 35 kilo, bruker Cipramil (citalopram) 15 mg morgen, Remeron (mirtazapin) 30 mg kveld og Sarotex (amitriptylin) 100 mg kveld. Mulige interaksjoner? Fare for serotonergt syndrom? Fra allmennlege.

Svar: Metabolismen av citalopram (Cipramil) til demetylcitalopram medieres av cytokrom P450 isoenzymene CYP2C19 (ca. 38%), CYP3A4 (ca. 31%) og CYP2D6 (ca. 31%). Siden Citalopram metaboliseres av mer enn en CYP er det ikke sannsynlig at metabolismen påvirkes. Det er lite sannsynlig at det oppstår farmakokinetiske interaksjoner ved samtidig administrering av citalopram i terapeutiske doser og andre legemidler. Citalopram og demetylcitalopram er kun svake hemmere av CYP2D6 sammenlignet med andre SSRI som er kjent som betydelige hemmere av disse enzymene (1).

Amitriptylin metaboliseres via CYP2D6, og escitalopram synes til en viss grad å hemme dette enzymet. Hemmere av CYP2D6 vil kunne forsinke metabolismen av amitriptylin (Sarotex) (2) og dermed øke serumkonsentrasjonen av legemidlet.

Serumkonsentrasjonen av tricykliske antidepressiva kan øke ved samtidig behandling med SSRI (ingen rapporter om citalopram), men en stor variasjon fra 20% til ti ganger økning er observert i noen studier. Tricykliske antidepressiva kan også øke serumnivåer av citalopram, men klinisk signifikans er uklar. Det er rapportert tilfeller av serotonergt syndrom ved samtidig eller sekvensiell behandling med SSRI og tricykliske antidepressiva (3).

Metabolismen av mirtazapin (Remeron) skjer over CYP og uridin-glukuronusyl-transferase. Mirtazapin er substrat til CYP 1A2, 2D6 og 3A. Det er to metabolitter med antidepressiv effekt, 8-OH-mirtazepam og desmetylmirtazepam. Disse blir metabolisert av CYP 2D6, 1A2 og 3A4 (4).

Både SSRI og mirtazapin påvirker serotonerg transmisjon og kan føre til økt serotoninnivå og serotonergt syndrom. En kombinasjon av symptomer som agitasjon, forvirring, tremor, myoclonus og hypertermi kan indikere utvikling av denne tilstanden (3).

Konklusjon
Både citalopram, amitriptylin og mirtazapin er substrater til CYP2D6. Citalopram er en svak hemmer av dette enzymet. Serumkonsentrasjonen av amitriptylin kan teoretisk øke ved samtidig behandling med citalopram. Tricykliske antidepressiva kan også øke serumnivåer av citalopram, men den kliniske betydningen er uklar. Det anbefales å monitorere amitriptylinbehandlingen med serumkonsentrasjonsmålinger. Både SSRI og mirtazapin påvirker serotonerg transmisjon og kan føre til økt serotoninnivå og serotonergt syndrom. Det er rapportert tilfeller av serotonergt syndrom ved samtidig eller sekvensiell behandling med SSRI og tricykliske antidepressiva. Hos den aktuelle pasienten (lav vekt) kan interaksjoner eller risiko for utvikling av serotonergt syndrom ikke utelukkes. Generelt bør man unngå for omfattende kombinasjoner av psykofarmaka fordi dette gjør titrering av dose(r) vanskelig.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipramil. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 21.02.2006).
  2. RELIS database 2006; spm.nr. 4142, RELIS Vest.
  3. Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version, (05.02.2007).
  4. RELIS database 2006; spm.nr. 2152, RELIS Midt-Norge.