Dosering av sertralin ved dystymi
Fråga: Kvinne med personlighetsforstyrrelse og dystymi. Pasient og spørsmålstiller henviser til en artikkel hvor dystymi anbefales behandlet med SSRI i doser 2-3 ganger ordinær dose. Valg av preparat skal ikke ha betydning, men pasienten bør følges med serumkonsentrasjonsmålinger. Aktuelt nivå er ikke oppgitt. Pasienten behandles nå med Zoloft (sertralin) 200-250 mg daglig, og har serumkonsentrasjon i øvre referanseområde. Bør man ligge innenfor anbefalt eller kan dosen økes uavhengig av dette? Fra en psykiater.
Svar: En nettartikkel (1) som omtaler behandling av dystymi nevner erfaring med dosering av Zoloft (sertralin) fra 50 til maks 200 mg ved denne tilstanden (1). Samme kilde viser til et behov for forsiktighet i dosering ved komorbid angst. For høy startdose eller for rask opptrapping kan temporært forverre angst og gi redusert compliance. Ved høye doser over lang tid (dystymi er en kronisk tilstand) vil man også medføre økt risiko for bivirkninger og redusert compliance.
Vi finner i en annen kilde (2) at det anbefales høyere doser av SSRI ved tilstanden. Cipramil (citalopram) i doser på 80 til 120 milligram, Zoloft (sertralin) i doser mellom 200 og 300 milligram, og Seroxat (paroksetin) i en dose rundt 60-80 milligram foreslås. Det går ikke fram av denne kilden om dette er basert på enkelstående kasusrapporter eller systematiske studier av ulike SSRI ved dystymi. Det hevdes videre at bivirkninger ikke er direkte relatert til dose, men mer til hvor hurtig dosen trappes opp.
Det er ikke noen presis sammenheng mellom referanseområder (serumkonsentrasjon) og effekt av SSRI ved psykiske tilstander. Det er også mulig at ulike undergrupper av psykiske sykdommer har noe ulike referanseområder. Referanseområdene er kun veiledende, og de har større informasjonsverdi mht til å avgjøre om bivirkninger skyldes legemiddelet (høy serumkonsentrasjon) eller å forklare manglende effekt (lav serumkonsentrasjon) med dårlig compliance.
På bakgrunn av dette må klinisk effekt tillegges betydelig vekt, og det kan derfor være et faktum at enkelte pasienter må ha høyere doser (og høyere serumkonsentrasjoner) enn andre. At man etter grundig overveielse av effekt og risiko, må velge å legge nivået hos noen pasienter litt høyere, kan ikke influere på de anbefalte referanseområdene generelt.
Vi kjenner ikke til at det foreligger systematiske studier som viser at de fleste pasienter (populasjon) med dystymi trenger høyere doser av SSRI (ut over anbefalt). En slik sammenheng kan være vanskelig å dokumentere av grunner som nevnt ovenfor. Ved kontakt med to professorer (3) som er eksperter på psykofarmakologi så var de enige om at det generelt er lite evidens for slik dosering ved tilstanden. Den ene kjente til at dystymi var behandlet i doser på 3-400 mg med konsentrasjoner i eller over øvre grense av referanseområdet. Den andre viste til rapporter som hadde funnet ingen eller liten effekt av SSRI ved dystymi. Kontrovers om dette kan skyldes problemer med ulike definisjoner av dystymi.
Serumkonsentrasjonsmålinger kan være til nytte når vi kombinerer mange legemidler, mistenker pasienten for ikke å ta midlet slik meningen var, når pasienten får sterke eller uvanlige bivirkninger eller når høye doser ikke gir ventet effekt. Rutinemessig bruk av serumkonsentrasjonsmålinger er ikke nødvendig, og for de færreste midlene er det en sikker relasjon mellom serumkonsentrasjon og klinisk effekt. Doseringen skal derfor styres etter effekt og bivirkninger, ikke etter laboratorieprøver (4).
Konklusjon Referanseområder og doser av psykofarmaka må oppfattes som veilende, og individuelle forhold kan gjøre at enkelte pasienter må ha høyere doser enn anbefalt og/eller serumkonsentrasjon utenfor disse områdene.
Referenser:- http://www.emedicine.com/med/topic3120.htm
- http://www.psykiatrinytt.no/modules.php?name=News&;file=article&sid=227
- Pers.medd. professorer i klinisk farmakologi, 28.02.07.
- http://www.legemiddelhandboka.no/xml/