Migrene med aura og bruk av p-piller
Fråga: Kvinne 40 år med migrene. Tidligere brukt Trinordiol/Trionetta (levonorgestrel + etinyløstradiol i fasetilpasset samensetning). Byttet til Mercilon (desogestrel 0,150 mg og etinyløstradiol 0,020 mg). Har etter dette fått en sterk økning i aura, men migreneanfall omtrent som før. Legen spør om det er østrogen eller gestagenkomponent som har betydning i migrenesammenheng? Hva med Cerazette (75 mikrogram desogestrel) som alternativ?
Svar: RELIS har tidligere utredet denne problemstillingen, og det er ikke funnet ny dokumentasjon som rokker ved konklusjonene i denne (1).
Det heter i utredningen at bakgrunnen for at bruk av p-piller skal brukes med forsiktighet hos pasienter med migrene er at migrene og bruk av p-piller er forbundet med en økning i risikoen for hjerneslag. Hjerneslag og andre kardiovaskulære hendelser assosiert med hormonell antikonsepsjon kan skyldes venøs eller arteriell trombose. Effekten kan skyldes østrogenkomponenten i kombinasjonspillene da lavere dose østrogen synes å gi lavere risiko. Hyppige anfall (mer enn 12 per år), migrene med oppstart de siste fire år eller migrene som har vart mer enn 12 år gir høyest risiko for slag (1).
Kvinner med hyppig migrene med aura samt kvinner som utvikler migrene etter oppstart med hormonelle antikonseptiva, spesielt med aura, bør velge annen prevensjon. Alternativ prevensjon kan være progestogen alene (minipille), hormonspiral eller kobberspiral. I denne avgjørelsen må andre risikofaktorer vurderes, som graviditet ved bruk av mindre sikker prevensjon, alder, røyking, overvekt, familiær disposisjon for tromboembolisk sykdom, hypertensjon, diabetes, koagulopatier og eventuelt tidligere tromboemboliske hendelser. Dersom kombinasjonspiller anses som beste valg, bør det velges et preparat med lavt østrogeninnhold (1,2).
I preparatomtalen til Mercilon heter det at nylig alvorlig tilbakevendende migrene både med fokale og neurologiske symptomer eller slik tilstand i anamnesen er en kontraindikasjon, og at en økning i frekvens eller styrke av migrene (som kan være forløper for en kardiovaskulær hendelse) kan være grunnlag for å avbryte bruken av p-pillen umiddelbart (3a).
Cerazette inneholder kun progestogenet desogestrel. I henhold til ovenstående er desogestrel et sikrere valg for en kvinne på 40 år som lider av migrene med aura. Migrene er ikke nevnt som en forsiktighetsregel i preparatomtalen til Cerazette (3b). Det er fortsatt uavklart hvorvidt "tredje generasjons p-piller" med gestagenkomponentene desogestrel eller gestoden fører til økt risiko for venøs tromboembolisme i forhold til preparater med levonorgestrel som gestagenkomponent. Dette ser imidlertid ikke ut til å gjelde for iskemisk hjerneslag (4).
Konklusjon
Pasienter med migrene som bruker p-piller er utsatt for en økning i risikoen for hjerneslag. Effekten kan skyldes østrogenkomponenten i kombinasjonspillene da lavere dose østrogen synes å gi lavere risiko. For kvinner med hyppig migrene med aura bør det velges annen prevensjon dersom ikke andre risikofaktorer taler i mot dette. På denne bakgrunn synes Cerazette å være et alternativ for denne kvinnen.
- RELIS database 2006; spm.nr. 1895, RELIS Midt-Norge. www.relis.no
- Evans RW, Becker WJ. Migraine and oral contraceptives. Headache. 2006; 46 (2): 328-31.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Mercilon (Sist endret: 08.01.2007) b) Cerazette (Sist endret: 01.06.2004). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler
- Salvesen R. Migrenepasienter og p-piller. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 1883-4.