NSAIDS og fertilitet
Fråga: En kvinne med påvist endometriose og eggstokkcyste er mye plaget av smerter både i forbindelse med menstruasjon og rundt eggløsning. Høyt fravær fra jobb på grunn av dette. Hun har ett barn, og ønsker nå ett til. Dette har vist seg vanskelig. Hennes fastlege lurer i denne forbindelse på om det er uheldig for henne å bruke naproksen. Hun trenger smertestillende for å være i jobb.
Svar: Naproksen, som alle andre ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDS), er en ikke-selektiv hemmer av cyklooksygenase enzymsystemet (1). Dette systemet har tradisjonelt vært delt inn i to isoformer, cyklooxygenase-1 (COX-1) og cyklooxygenase-2 (COX-2). COX-1 regulerer prostaglandinavhengige funksjoner i alle kroppens celler og vev. COX-2 finnes i hjerne, nyre og reproduksjonssystem, og er et induserbart enzym. Det er sett at konsentrasjonen av COX-2 kan øke mer enn 20 ganger under inflammasjon og vevsskade (2).
Den preovulatoriske stigning i LH utløser en markert økning i den follikulære prostaglandinsyntese, og dette er funnet å være et resultat av selektiv induksjon av COX-2 (3). Det settes med dette i gang en rekke prosesser som ender i eggløsning. Prostaglandinene har vist seg å spille en viktig rolle her. De stimulerer granulosacellene og medvirker til at oocytt-kumuluskomplekset ekspanderer. De stimulerer også dannelsen av proteolytiske enzymer som medvirker til oppløsning av follikkelveggen og medvirker til at oocytt-kumuluskomplekset løsner fra follikkelveggen.
I endometriet er prostaglandiner viktige for å øke decidualisering og implantasjon av det befruktede egget i livmoren (2).
NSAIDS har vist hemmende effekt på ovulasjonen i klinisk kontrollerte studier. Luteinisering uten follikelruptur er en tilstand som ved påvisning av persisterende follikkel etter LH-toppen kan påvises ved ultralydundersøkelse. I en studie ble 46 sykluser monitorert hos 20 friske kvinner. Forekomsten av luteininsering uten follikkelruptur var på 11% hos kvinner som ikke brukte NSAIDS, 100% hos kvinner som brukte indometacin (200 mg/dag) (2).
Forekomsten av luteinisering uten follikkelruptur blant kvinner som behandles med NSAIDS er ikke kjent, men det er likevel viktig å være oppmerksom på dette i tilfeller der det foreligger et graviditetsønske. I Statens legemiddelverks preparatomtale (SPC) for naproksen (1) heter det at preparatet ikke anbefales til kvinner som forsøker å bli gravide.
Det er også vist i flere studier at kvinner behandlet med NSAIDS har blitt gravide når medikamentet har blitt tatt bort, og dette sannsynliggjør en reversibel infertilitet ved bruk av disse legemidlene (2).
Det er usikkert hvordan NSAIDS brukt tidlig i menstruasjonssyklus (før dag 8-10) påvirker ovulasjonen sammenlignet med bruk senere i syklus. Dose og halveringstid for det enkelte preparat bør tas med i beregningen, naproksen har en halveringstid på gjennomsnittlig 13 timer (1) og en klinisk effekttid på 6-12 timer, dette er lengre enn de fleste andre i denne medikamentgruppen. Imidlertid kan det også være individuelle, men ukjente terskelnivåer for ovulasjonshemming (2).
Konklusjon
Det er i en rekke mindre, kliniske forsøk vist at bruk av NSAIDS kan hemme eller utsette ovulasjon. Det er også funnet flere studier hvor kvinner behandlet med NSAIDS har blitt gravide når preparatet ble fjernet. Forekomsten av denne bivirkningen er imidlertid ikke kjent. Det anbefales at kvinner som bruker NSAIDS og ikke klarer å bli gravide, i en periode slutter med preparatet. Hvis andre preparater ikke hjelper, kan dosen evt reduseres. Det kan i dette tilfellet også være aktuelt å tilby kvinnen en ultralydundersøkelse for å se om det foreligger luteinisering uten follikkelruptur. Andre aktuelle, men sparsomt dokumenterte, tiltak kan være å bytte preparat til et annet NSAID med kortere halveringstid, evt å begrense bruk til tidlig i syklus.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale Naproxen. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 02.05.2007).
- Skomsvoll JF et al. Reversibel infertilitet ved ikke-steroide antiinflammatoriske midler. Tidsskr Nor Lægeforen nr 11, 2005; 125: 1476-8.
- Sirois J et al. Cyclooxygenase-2 and its role in ovulation: a 2004 account. Human Reproduction Update 2004; 10(5): 373-385.