Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antipsykotika ved angst



Fråga: Finnes det noen god dokumentasjon på å bruke nyere antipsykotika som tilleggsbehandling til SSRI ved angst? Hvilke antipsykotiske medikamenter bør en velge ved samtidig kardiovaskulær sjukdom? (ikke kun hos eldre). Fra en lege.

Svar: En utredning fra 2004 viser til at studier av effekt av antipsykotika ved angstlidelser i hovedsak er ved lidelser med angst som tilleggssymptomer (1). Dokumentasjonsgrunnlaget for denne type behandling når angst er hovedindikasjon er begrenset.

Ved oppdatert søk med termene "Anxiety"[Mesh] AND "Antipsychotic Agents"[Mesh] AND "Review "[Publication Type] i PubMed (2) så er det fremdeles overvekt av publikasjoner som vedrører sykdommer som har angst som tilleggssymptom som f.eks. spiseforstyrrelser og demens. En rapport (3) undersøkte effekt av quetiapin ved angst ved bipolar type I og II depresjon. Etter 8 uker med 300-600 mg/dag med quetiapin fant en ved bruk av Hamilton Rating Scale for Anxiety en signifikant effekt sammenlignet med placebo. Effekten var knyttet til type I og i mindre grad til type II bipolar depresjon.

En oversiktsartikkel (4) fra en italiensk gruppe finner at bruk utenfor godkjent indikasjon er mest utbredt blant nyere antipsykotika rett og slett fordi de i mange land har et mer begrenset indikasjonsområde enn de tradisjonelle. Særlig risperidon var legemiddel som ble mye brukt på dette grunnlaget, og personlighetsfortyrrelser, angst og depresjon var typiske eksempler på ikke-klassiske indikasjoner. I en tverrsnitts spørreundersøkelse blant psykiatere i Frankrike ble 20% av antipsykotika brukt ved f.eks. depresjon (5).

En Cochrane review fra 2006 (6) finner at det er holdepunkter for at antipsykotika kan ha effekt ved behandlingsresistente angsttilstander. Imidlertid er hovedvekten av dokumentasjon ved tvangslidelser som ikke har respondert på SSRI. Dokumentasjon for effekt ved rene angsttilstander er foreløpig beskjeden.

I en åpen studie (7) ble risperidon prøvd hos 30 pasienter med enten panikkangst, sosial angst eller generell angst som hadde vært refraktære til annen farmakoterapi. Risperidon ble brukt i tillegg til annen behandling i 8 uker i doser på 0,25 til 3 mg per dag. Doser av øvrige legemiddel (antidepressiva/benzodiazepiner/kombinasjon av disse) ble holdt konstant i i studieperioden. Studien viser til signifikant reduksjon i angstsymptomer på tvers av angsttilstanden målt ved bl.a. Clinical Global Impressions-Severity of Illness Scale og Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAM-A). 21/30 pasienter fullførte de 8 ukene, og bakgrunn for manglende fullføring var bl.a. bivirkninger som sedasjon og vektøkning. Forfatterene viser til klare metodologiske begrensninger som resultatene må tolkes i lys av, spesielt den korte studieperioden, åpent design, og manglende systematisk undersøkelse av forhold mellom grad av refraktærhet og effekt. Forfatterene viser i sin diskusjon til en rekke øvrige preliminære positive funn med risperidon, olanzapin, quetiapin og aripiprazol i behandling av angst.

I en placebo-kontrollert studie (8) støttet av produsenten fikk 24 av opprinnelig 46 pasienter med generell angst placebo eller olanzapin (gjennomsnitt 8,7 +/- 7,1 mg) etter en 6 ukers innledende behandling med fluoksetin (10 mg titrert til maks 20 mg). De eksluderte var enten de som viste respons eller forlot studien av andre grunner. Olanzapin ble rapportert å ha en gunstig effekt i tillegg til fluoksetin målt ved måling av Clinical Global Impression-Severity Scale (CGI-S), Fisher's exact test eller en 50% reduksjon i Hamilton Anxiety Scale (HAMA-A) (p < 0,05), men vektøkning ble rapportert som en viktig bivirkning.

En liten pilotstudie (9) med dobbelt-blind, placebo-kontrollert design fikk 12 pasienter med sosial angst enten placebo (5 pasienter) eller olanzapin (7 pasienter). Olanzapin ble titrert opp fra 5 mg/dag til maks 20 mg/dag over en 8 ukers periode. 7 av 12 pasienter fullførte studien, 4 i olanzapingruppen og 3 i placebo-gruppen. Olanzapin var bedre enn placebo (p < 0,05) på Brief Social Phobia Scale(BSPS) og Social Phobia Inventory (SPIN).

Legemiddelverket har vist til en dansk rapport som viser til risiko ved å kombinere beroligende medisin og antipsykotika (10).

Konklusjon Dokumentasjon for effekt av nyere antipsykotika ved rene angsttilstander er foreløpig beskjeden, og i Norge og flere andre land er ikke dette godkjent indikasjon. Erfaringer fra klinisk praksis og i forskning har vært positive, men hovedvekten av dokumentasjon er ved sykdommer som har angst som tilleggssymptom. Det er foreløpige holdpunkter for at lavdose behandling med antipsykotika som adjuvans til annen behandling kan være til nytte hos enkelte pasienter med behandlingsrefraktære angsttilstander. Dokumentasjonsgrunnlaget har imidlertid svakheter mht til størrelse og kvalitet på pasientmaterialet, ulik dosering av antipsykotika og annen behandling, samt design og varighet av studiene og publikasjonsbias. Det er også viktig å påpeke økt risiko for interaksjoner og bivirkninger knyttet til tillegg av antipsykotika til eksisterende psykofarmakologisk behandling.

Referenser:
  1. RELIS database 2004; spm.nr. 2380, RELIS Sør.
  2. Søk PubMed 16.10.07.
  3. Hirschfeld RM et al. Quetiapine in the treatment of anxiety in patients with bipolar I or II depression: a secondary analysis from a randomized, double-blind, placebo-controlled study (abstract). J Clin Psychiatry. 2006 Mar;67(3):355-62.
  4. Barbui C et al. Off-label and non-classical prescriptions of antipsychotic agents in ordinary in-patient practice Acta Psychiatrica Scandinavica 2004; 109(4): 275-278.
  5. Fourrier A, Gasquet I, Allicar MP, Bouhassira M, Lepine JP, Begaud B. Patterns of neuroleptic drug prescription: a national cross-sectional survey of a random sample of
  6. French psychiatrists. Br J Clin Pharmacol 2000;49:80-86.
  7. Ipser JC, Carey P, Dhansay Y, Fakier N, Seedat S, Stein DJ. Pharmacotherapy augmentation strategies in treatment-resistant anxiety disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD005473. DOI: 10.1002/14651858.CD005473.pub2.
  8. Simon NM et al. An open-label trial of risperidone augmentation for refractory anxiety disorders. J Clin Psychiatry 2006; 67(3): 381-5.
  9. Pollack MH et al. Olanzapine augmentation of fluoxetine for refractory generalized anxiety disorder: A placebo controlled study. Biological Psychiatry 2006;59(3):211-5.
  10. Forsiktighet ved kombinert bruk av antipsykotiske og beroligende legemidler(27.04.2007) http://www.legemiddelverket.no