Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Vareniklin og diverse psykofarmaka



Fråga: Mann f.-49 har diagnosen manisk depressiv sinnsliding, depressiv type med tidl. paranoid psykose, sidan -96. No i stabil remisjon i fleire år. Bruker Zyprexa (olanzapin) 5 mg x 1, Lithionit (litium), Neo-mercazol 5 mg x1, Inderal (propranolol) 80 mg x1, Zopiclone (zopiklon) 7,5mg x1 og Viagra (sildenafil) 100 mg ved behov. Pas. ønskjer å slutte og røyke v.hj.a. Champix (vareniklin) som ein kjenning av han har prøvd. Er det forsvarleg å prøve Champix mtp. evt. interaksjonar og diagnose? Fra en allmennpraktiker.

Svar: Vareniklin er et nytt røykeavvenningsmiddel som er en partiell agonist til nikotin-alfa4/beta2-acetylkolinreseptoren. Basert på den farmakologiske virkningsmekanismen er det i følge preparatomtalen ikke sannsynlig at vareniklin vil ha noen interaksjon med andre legemidler. In vitro studier indikerer at det ikke er sannsynlig at varenklin påvirker cytokrom P450 systemet, slik at farmakokinetiske interaksjoner mht metabolisme er lite sannsynlig. I preparatomtale for vareniklin er det oppgitt at det ikke er sett klinisk relevante interaksjoner med andre legemiddel (1).

Ved søk i andre kilder er det heller ikke funnet interaksjoner beskrevet for vareniklin (2-4). Imidlertid er dette preparatet nytt på markedet, og det kan derfor ikke utelukkes at det finnes interaksjoner som hittil ikke er kjent.

Blant annet antipsykotiske, antidepressive og anxiolytisk/hypnotisk legemidler har vist lav affinitet til nikotin alfa4/beta2-acetylkolinreseptoren. Vareniklin har og vist svært lav affinitet for mål-reseptorene til disse legemiddelklassene (5). Farmakodynamiske interaksjoner mellom disse gruppene og vareniklin er derfor lite trolig. In vitro-studier indikerer at det ikke er sannsynlig at vareniklin endrer farmakokinetikken til forbindelser som hovedsakelig metaboliseres av cytokrom P450-enzymer. Vareniklin gjennomgår minimal metabolisme: 92 % utskilles uforandret i urin og mindre enn 10 % skilles ut som metabolitter.

En bør være oppmerksom på andre effekter ved røykeavvenning. Fysiologiske endringer som et resultat av røykeavvenning kan påvirke farmakokinetikken eller farmakodynamikken til enkelte legemidler, noe som kan gjøre det nødvendig med dosejustering. Røykeavvenning, med eller uten farmakoterapi, er assosiert med forverring av underliggende psykiatrisk sykdom (som f.eks. depresjon). Det fins hypoteser om at at påvirkning av nikotinerge reseptorer med legemiddel eller nikotin kan være relatert til endringer i depresjonstilstanden. Man bør være varsom med pasienter som har psykiatrisk sykdom i anamnesen, og gi råd i henhold til dette (1).

Som nevnt ovenfor kan fysiologiske endringer som resultat av røykeavvenning påvirke farmakokinetikken eller farmakodynamikken til enkelte legemidler. Røyking medfører induksjon av cytokrom P450 isoenzymet, CYP1A2 (1). Dette resulterer i økt omsetting av legemidler som metaboliseres over dette enzymet. Ved røykeslutt bortfaller denne induksjonen og ved samme dosering får man dermed høyere serumkonsentrasjon av legemidler som er substrat for CYP1A2 (eks. klozapin). Olanzapin (Zyprexa) metaboliseres av CYP1A2, men også CYP2D6 er involvert. Metabolismen kan derfor nedsettes hos pasienter som slutter å røyke. Det er antagelig individuelle forskjeller når det gjelder hvor mye økning i serumkonsentrasjonen man må forvente når induksjon bortfaller. I en nylig publisert oversiktsartikkel (5) fremkommer det at røykeslutt trolig vil øke serumkonsentrasjonen av olanzapin med et gjennomsnitt på 1,5 ganger i løpet av 2-4 uker (6). Det finnes kasusrapporter der røykeslutt har ført til bivirkninger som forvirring og ekstrapyrimidale symptomer på grunn av redusert clearance av olanzapin.

Forslag til gjennomføring av dosereduksjon for klozapin ved røykestopp er rapportert (7,8). En kilde angir en generell tommelfingerregel med en ca. 10% reduksjon i dose av et substrat for CYP1A2 i løpet av de første 4 dagene etter røykestopp (8). Dette gjelder spesielt for legemidler med liten terapeutisk bredde.

For andre legemidler er det ikke sikkert at det er nødvendig med doseendring. Rent praktisk vil det være nyttig å måle fortløpende serumkonsentrasjoner av legemidler fordi utgangsnivå vil bestemme om det er behov for doseendring (f.eks. olanzapin). Merk at propranolol også metaboliseres via CYP1A.

Psykiatrisk sykdom er ikke noen kontraindikasjon for bruk av vareniklin, men regnes som en forsiktighetsregel (1). Hos den ene pasienten kan det være nødvendig å redusere dose av 2 legemidler, i det andre i teorien ingen. Pasienten bruker imidlertid en relativt lav dose av olanzapin og propranolol, og dette kan redusere eller eliminere behov for dosereduksjon.

Konklusjon
Basert på den dokumentasjon som eksisterer så er det ikke holdepunkter for interaksjoner mellom pasientenes legemidler og vareniklin. Det er viktig å være oppmerksom på at røykestopp kan påvirke grunnsykdom og metabolisme av visse legemidler. Ved mistanke om utvikling av bivirkninger kan serumkonsentrasjonsmålinger være et nyttig hjelpemiddel.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Champix. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: april 2007).
  2. McEvoy GK, editor. The AHFS Drug Information 2006. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2006. Electronic version, (25. september 2007).
  3. Klasco RK (Ed): Varenicline (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (25. september 2007).
  4. Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. (25. september 2007).
  5. European Medicines Agency (EMEA). Preparatomtale Champix. http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/champix/champix.htm (Sist endret: 26.09.2006)
  6. Zullino DF et al. Tobacco and cannabis smoking cessation can lead to intoxication with clozapine or olanzapine. Int Clin Psychopharmacol 2002; 17: 141-3.
  7. SMOKING CESSATION AND CLOZAPINE. Health and Well-Being Practice Guidance Note. Northumberland, Tyne and Wear. Date issued June 2007.
  8. Kroon LA. Drug interactions with smoking. Am J Health-Syst Pharm. 2007; 64: 1917-21.