Frågedatum: 2007-10-25

RELIS database 2007; id.nr. 4632, RELIS Vest

Warfarin, enoksaparin og amming

Fråga: Kvinne på 27 år fikk bekkenvenetrombose 10 dager etter fødsel. Aktilysebehandlet intravasalt, vellykket. Hadde 3 dager uten amming da hun startet opp warfarin (Marevan), og gikk på enoksaparin (Klexane). Hadde fin INR på 2 - 3,2 med 17-18 tabletter/uke av warfarin. 14 dager etter oppstart med warfarin ble hun behandlet med dikloksacillin-kur (Diclocil) for mastitt. Vellykket behandling, men synkende INR. Dagen før seponering av dikloksacillin var INR 1,6 og deretter fortsatt synkende til INR 1,1 målt 5 og 6 dager etter avsluttet kur, og til tross for opptrapping av warfarindosen. Fortsatt lav INR nå 10 dager etter avsluttet antibiotikakur. Behandlet med enoksaparin etter vekt, 60mg x 2, unntatt døgnet før måling av INR, da ble bare en sprøyte gitt, >24 t før INR måling. Leverprøver var lave, GT 9 ellers alt innen normalen. Ingen endringer i kosthold eller inntak av andre legemidler eller andre preparater som kan forklare lav INR.

Hematolog har gitt råd om å ta 4 tabletter warfarin daglig neste 4 dager. Fortsatt behandling med enoksaparin 60 mg x 2, og 60 mg x 1 dagen før neste INR-måling. Går dette bra med hensyn til amming? Er doseøkningen av warfarin forsvarlig? Fra en lege.

Svar: Warfarin og enoksaparin kan begge brukes i forbindelse med amming. Warfarin er ikke gjenfunnet i brystmelk eller barnets plasma etter eksponering via morsmelk. Det er heller ikke rapportert om endret koagulasjon, blødninger eller andre bivirkninger hos eksponerte barn. Mors bruk av warfarin utgjør ingen risiko av betydning ved amming av friske, fullbårne barn. Enoksaparin har relativt høy molekylvekt som gjør overgang i morsmelk lite sannsynlig, men det er ikke kjent i hvilken grad overgang eventuelt skjer. I tillegg inaktiveres enoksaparin i gastrointestinaltraktus, og påvirkning av barnet via morsmelk antas derfor å være neglisjerbar. Som et føre-var-prinsipp anbefales likevel at barnet følges opp med tanke på blåmerker eller blødning (1,2).

Penicilliner påvirker normalt ikke effekten av antikoagulantia, men enkelte penicilliner er blitt forbundet med økt effekt, mens andre penicilliner er assosiert med redusert effekt av antikoagulantia (3). Dikloksacillin er i enkelte kasuistikker forbundet med klinisk relevant redusert effekt av warfarin og effekten er beskrevet å vedvare i ca 3 uker etter seponering av dikloksacillin (3,4). Reduserte konsentrasjoner av warfarin pga hepatisk mikrosomal enzyminduksjon er antatt mekanisme og interaksjonen nevnes også i preparatomtalene, uten at varigheten er omtalt der (3-5). Redusert effekt av warfarin ser ut å kunne forklares med kuren med dikloksacillin og en tidsbegrenset doseøkning av warfarin synes dermed relevant. Adekvat antikoagulering med enoksaparin er aktuelt inntil warfarinbehandlingen er stabilisert og INR er i ønsket område.

Lavmolekylære hepariner påvirker normalt ikke INR og endringer av dose eller intervall for enoksaparin er ikke påkrevd før måling av INR. Imidlertid er det usikkert om det kan foreligge forholdsregler knyttet til ulike måleutstyr, for måling av INR ved samtidig bruk av lavmolekylære hepariner og warfarin.

1. RELIS database 2007; spm.nr. 3399, RELIS Sør. (www.relis.no)
2. Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Läkemedel och amning. http://www.janusinfo.se/imcms/servlet/GetDoc?meta_id=3652 (26.10.2007).
3. Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions 2006; 7th ed.: 283-4.
4. Halvorsen S, Husebye T et al. Prosthetic heart valve thrombosis during dicloxacillin therapy. Scand Cardiovasc J 1999; 33(6): 366-8. Abstract.
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Marevan (Sist endret: 13.02.2007), b) Diclocil (Sist endret: 16.03.2006). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler.