Frågedatum: 2008-01-28

RELIS database 2008; id.nr. 4792, RELIS Vest

Bruk av antibiotika ved skarlagensfeber

Fråga: Kommunlege rapporterer om skarlagensfeber i bygda, og felles for mange er klassiske symtomer, men at de er allmennt ganske friske. Det står i boka at pasientene skal ha antibiotika, og legen føler de nesten må gjøre det. Magefølelsen hans sier at antibioitka er egentlig ganske unødvendig og at dette er en tilstand som trolig hadde gått greit over uten behandling. Legen kjenner til nyreaffeksjon og reumatisk feber, men lurer på om det egentlig er noen sterk begrunnelse for å behandle disse pasientene med penicillin? Dette er vel ting som går over av seg selv som vi er vant med for infeksjoner ellers. Det er ønskelig med en vurdering for eventuelt korrigere vår behandling og roe ned "hysteriet" omkring denne diagnosen.

Svar: Skarlagensfeber er forårsaket av spesifikke toksinproduserende stammer av Streptococcus pyogenes (gruppe A streptokokker, GAS). Symptomene ved skarlagensfeber skyldes immunresponsen på disse toksinene og er karakterisert ved feber, rødlig utslett og skader på små blodkar. Det er identifisert tre ulike typer pyrogene eksotoksiner (A-C), men det er likevel sjelden en får skarlagensfeber mer enn en gang. Skarlagensfeber foregås vanligvis av halsbetennelse, men er også sett ved sårinfeksjoner (1-2).

I Norge forekommer GAS vanligvis som lokale, ikke-invasive infeksjoner som tonsillitt (av og til med skarlagensfeber), brennkopper, rosen og otitt. Siden 1960-årene har skarlagensfeber vært svært sjeldent i Norge og i andre i-land, men flere kilder angir at GAS har vist en økt virulens i de senere år, spesielt med tanke på alvorlig og invasiv sykdom (1,3-4). Dette synes å danne rasjonale for bruk av antibiotika ved GAS-infeksjoner. Behandling av skarlagensfeber er ikke et tema for diskusjon i medisinsk litteratur, og både norske, svenske og danske kilder og terapianbefalinger anbefaler fenoksymetylpenicillin (penicillin V) i 10 dager som standardbehandling ved bekreftet GAS-infeksjon (inkludert skarlagensfeber). Formålet med antibakteriell behandling er å redusere sjansen for komplikasjoner, avkorte sykdomsforløpet og hindre smittespredning (1,4-7). Vi har sett nærmere på hva som foreligger av aktuell dokumentasjon for dette.

Komplikasjoner
Det er hevdet at komplikasjoner ved GAS-infeksjon fortrinnsvis opptrer hos pasienter med faryngitt eller skarlagensfeber og sjelden er sett hos asymptomatiske bærere (8). Historisk sett har immunologiske senkomplikasjoner som revmatisk feber og akutt glomerulonefritt vært et sterkt motiv for behandling av GAS-infeksjoner med antibiotika (2). Dette sees sjeldent i Norge i dag, og det er hevdet at risikoen for alvorlige komplikasjoner på grunn av antibiotikabruk er større (9). Nedgangen i forekomsten av alvorlige komplikasjoner begynte før introduksjon av penicillin, og kan tenkes å komme av bedret levestandard og hygiene samt bruk av antibiotika, men endrede egenskaper hos bakterien kan også hatt en betydning her (2,10). I utviklingsland er imidlertid revmatisk feber og akutt glomerulonefritt fremdeles et betydelig problem (1), men lite er kjent om GAS sett her skiller seg fra serotyper av GAS sett i i-land (11).

Akutt revmatisk feber
Akutt revmatisk feber eller giktfeber mistenkes å være forårsaket av infeksjon med visse revmatogene stammer av GAS. Kliniske manifestasjoner inkluderer artritt, karditt, korea, erythema marginatum og reumatoide knuter. Artritt som er den vanligste manifestasjonen, affiserer store ledd og er ofte første tegn på sykdom. Polyartrittene kan være smertefulle, men forbigående, og de fleste pasienter blir helt friske uten sekveler. Revmatisk hjertesykdom er imidlertid den viktigste senkomplikasjonen av revmatisk feber og hovedårsaken til ervervet klaffesykdom på verdensbasis (2,8,12). Flere eldre studier rapporterer om en beskyttende effekt av antibiotika mot revmatisk feber, med reduksjon av risiko til rundt 1/3 (2,13-14), men i dag er insidensen av revmatisk feber i den vestlige verden svært lav, og er estimert å ramme færre enn 0,02 av 1000 GAS-infiserte pasienter. Danske og svenske legemiddelmyndigheter skriver at alvorlige komplikasjoner som revmatisk feber og akutt glomerulonefritt i dag er så sjeldne i den vestlige verden at de ikke alene motiverer for antibiotikabehandling (2,6). Det har imidlertid i senere tid vært rapportert om utbrudd av giktfeber i f. eks. USA, spesielt i relasjon til epidemier av GAS-faryngitt eller skarlagensfeber der pasienter med god legetilgang ble rammet (2,8). Kun en mindre del av disse pasientene oppsøkte i forkant lege for sår hals (9).

Glomerulonefritt
Poststreptokokk glomerulonefritt (PSGN) skyldes infeksjon med spesielle nefrogene stammer av GAS. Tilstanden er vanligvis mild og selvbegrensende, og over 95 % av pasientene bedres spontant innen 3-4 uker uten komplikasjoner (8-10). Det synes å være uavklart om bruk av antibiotika kan forhindre PSGN, og det hevdes i flere kilder at dette ikke er tilfelle (1-2,4). Nefrogene GAS-stammer gir ofte ingen eller svært milde symptom fra hals/svelg, og det er ofte vanskelig å oppdage GAS-infeksjonen før PSGN er et faktum. En Cochrane-utredning referer til at kun to tilfeller av PSGN er rapportert i randomiserte kliniske studier, begge fra kontrollgruppene. Det totale antall studier som har hatt glomerulonefritt som endepunkt er lavt, og dette vanskeliggjør en konklusjon som tilsier beskyttende effekt av antibiotika mot PSGN (2,13). Det påpekes imidlertid at om ikke bruk av antibiotika kan forhindre utvikling av PSGN direkte, hindres smittespredning og dermed forekomsten av nefrogene GAS-stammer (2).

GAS forårsaker også invasive infeksjoner, men det fins foreløpig ikke grunnlag for at antibiotikabehandling av GAS-tonsillitt kan forebygge disse (9). Når det gjelder purulente komplikasjoner som otitt og sinusitt samt peritonsillær abscess, synes nyere studier å indikere en lavere risiko og antallet GAS-infiserte pasienter som må antibiotikabehandles for å forebygge disse komplikasjonene (NNT) blir derfor den vestlige verden høyt (2,9).

Avkorting av sykdomsforløpet
Ved GAS-faryngotonsillitt blir mellom 82-90 % av pasientene, både behandlede og ubehandlede, symptomfrie i løpet av 7 dager (7-9,13). Bruk av antibiotika synes å forkorte sykdomsforløpet med 1 til 2,5 dager hos pasienter med uttalte symptomer, men det er ikke sett hurtigere retur til jobb eller skole (6-7). En studie fra 1950-tallet rapporterer om forkortet sykdomsforløp ved penicillinbehandling av skarlagensfeber (9). Majoriteten av pasientene i studier av GAS-infeksjoner utgjøres av voksne, og dataene kan ikke overføres til barn direkte (2).

Smittespredning
Ved behandling av personer med streptokokkinfeksjon brytes smittekjeden, og risikoen for epidemier og residiv reduseres (6). Pasienter med skarlagensfeber er smittsomme inntil 1 dag etter påbegynt antibakteriell behandling, og bruk av antibiotika vil således kunne redusere risikoen for utviling av epidemier (4). Det er også vist i dyreforsøk at bakterier som gjennomgår flere passasjer mellom dyr, blir mer virulente. Det kan også tenkes at dette kan gjelde GAS som overføres mellom mennesker (6,12). Bærerskap av GAS kan være vanskelig å utrydde og er ikke alene indikasjon for antibiotikabruk (1).

Fordeler med antibiotikabehandling må veies opp mot mulige ulemper som bivirkninger og resistens, samt økt medikalisering og en mulig økt risiko for reinfeksjon. Penicillinresistens hos GAS er sjeldent, men bruk av antibiotika vil gi endringer i pasientens orale normalflora og kan bidra til resistensutvikling hos andre patogener som for eksempel Streptococcus pneumoniae og Staphylococcus aureus (7,12). Spesielt hos barn kan det skje en seleksjon av penicillinresistente potensielle patogener i nasofarynx. Imidlertid har andre antibiotika en større økologisk påvirkning enn penicillin, og alvorlige bivirkninger av penicilliner er sjeldne (7). Når det gjelder reinfeksjon refereres det til en studie fra 1950-tallet av pasienter med skarlagensfeber der risikoen for reinfeksjon ble nidoblet ved bruk av penicillin. Også i behandling av GAS-tonsillitter med penicilliner er det vist økt risiko for reinfeksjon ved tidlig oppstart med penicillin, sammenlignet med senere behandlingsoppstart (9).

Konklusjon
Kilder som omtaler behandling av skarlagensfeber anbefaler bruk av antibiotika. Forskjellig oppfatning av virulens synes å gi ulike terapianbefalinger mtp annen GAS-infeksjon, men de fleste anbefaler bruk av antibiotika også her. Eldre litteratur dokumenterer effekt av antibiotika i forebygging av komplikasjoner som revmatisk feber, men det synes uavklart om dette vil gjelde også i dag. Alvorlige immunologiske komplikasjoner er svært sjeldne i den vestlige verden, men om dette skyldes utstrakt bruk av antibiotika eller endrede egenskaper hos bakterien vites ikke.

1. Folkehelseinstituttet. Streptokokk gruppe A-infeksjon. http://www.fhi.no/dav/8346A26727.pdf (Sist endret: 29.01.2008).
2. Läkemedelsverket. Handläggning av faryngotonsilliter - bakgrundsdokumentation (Publisert 07.08.2001).
3. Efstratiou A. Group A streptococci in the 1990s. J Antimicrob Chemother. 2000;45 (Suppl):3-12.
4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (12.02.2008).
5. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (12.02.2008).
6. Institut for rationel farmakoterapi. Luftvejsinfektioner, håndbog om udredning og behandling i almen praksis. http://www.irf.dk/download/BOGEN.pdf (Publisert: 10/2005).
7. Läkemedelsverket. Handläggning av faryngotonsilliter - rekommendationer (Publisert 07.08.2001).
8. Hahn RC, Knox LM et al. Evaluation of poststreptococcal illness. Am Fam Physician. 2005; 71(10): 1949-54.
9. Flottorp S, Oxman AD et al. Retningslinjer for diagnostikk og behandling av sår hals. Tidsskr Nor Lægeforen. 2000;120(15): 1754-60.
10. Hunskår S, redaktør. Allmennmedisin. Klinisk arbeid 2003; 2. utg.: 457-8.
11. Cohen-Poradosu R, Kasper DL. Group A streptococcus epidemiology and vaccine implications. Clin Infect Dis. 2007; 45(7): 863-5.
12. Stollerman GH. Rheumatic fever in the 21st century. Clin Infect Dis. 2001; 33(6): 806-14.
13. Del Mar CB, Glasziou PP et al. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4): CD000023.
14. Robertson KA, Volmink JA et al. Antibiotics for the primary prevention of acute rheumatic fever: a meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2005; 5(1): 11.