Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg mellom tilgjengelige p-piller



Fråga: Lege i allmennpraksis synes det er økende vanskelig å velge P-pille-merke, etter hvert som de hun pleide å bruke er avregistrert. Det er store prismessige variasjoner på dette feltet. Hvis preparatene er likeverdige så skulle det være liten grunn til å velge Yasmin og Yasminelle, siden disse har en langt høyere pris. Legen lurer på om RELIS kan gi noen tommelfingerregler for hvordan man velger, eller om de registrerte preparatene stort sett er likeverdige.

Svar: Til friske unge kvinner anbefalte RELIS i 2006 kombinasjonspiller med levonorgestrel (Microgynon, Loette) som førstevalg, basert på anbefalinger fra Sverige og Danmark. Av disse er Microgynon billigst (1).

Kombinasjons p-piller inneholder et østrogen (etinyløstradiol) og et gestagen. Gestagenene deles inn i ulike grupper etter når de ble utviklet: Førstegenerasjon (ingen i dag), andregenerasjon (levonorgestrel, noretisteron), tredjegenerasjon (desogestrel), fjerdegenerasjon (drospirenon).

Prisoppdatering
Loette (etinyløstradiol 20 µg, levonorgestrel 100 µg), kr 237,-
Microgynon (etinyløstradiol 30 µg, levonorgestrel 150 µg), kr 85,-
Synfase (etinyløstradiol 35 µg, noretisteron 0,5 og 1 mg), kr 78,50,- (3x28) og (3x21)
Marvelon (etinyløstradiol 30 µg, desogestrel 150 µg), kr 148,- (3x28) og kr 124,- (3x21)
Mercilon (etinyløstradiol 20 µg, desogestrel 150 µg), kr 100,- (3x28)
Yasmin (etinyløstradiol 30 µg, drospirenon 3 mg), kr 229,50,- (3x28) og 238,- (3x21)
Yasminelle (etinyløstradiol 20 µg, drospirenon 3 mg), kr 229,50,- (3x28) og 238,- (3x21)

Statens legemiddelverk regner Microgynon, Synfase og Marvelon blant de eldre p-pillene, mens Loette, Mercilon, Yasmin og Yasminelle regnes blant de nyere p-pillene (2). Loette kommer i en spesiell posisjon da preparatet er relativt nytt, men gestagenet er andregenerasjon og har vært i bruk lenge.

Nordiske anbefalinger
Norge
Det finnes ingen uttømmende retningslinjer for valg av p-piller i Norge, men i påvente av en slik oversikt vedlikeholder Statens legemiddelverk en liste over bidragsberettigede hormonelle prevensjonsmidler. Legemiddelverket uttaler her at Marvelon kun skal gis til kvinner som får uakseptable bivirkninger av andre kombinasjons p-piller, da man mener at risikoen for blodpropp ligger i øvre del av sjiktet for Marvelon (3). Tidligere gjaldt denne regelen også Mercilon. Dette ble imidlertid opphevet 1.april 2007 da Legemiddelverket anser dokumentasjonsgrunnlaget for endret (4). Marvelon kan i Norge kun forskrives av helsesøster/jordmor etter rådspurt lege. Mercilon og Yasminelle har vært på markedet i under 2 år og kan foreløpig ikke forskrives av helsesøster/jordmor. Alle kombinasjonspiller markedsført i Norge er oppført på listen over bidragsberettiget hormonell antikonsepsjon (3).

Statens legemiddelverk har også uttalt i forbindelse med ordningen med gratis p-piller til unge kvinner at med unntak av Marvelon, gir de eldre p-pillene ikke flere alvorlige bivirkninger enn de nyere p-pillene. I forhold til mindre alvorlige bivirkninger kan det være individuelle forskjeller, og hvis plagene er betydelige eller langvarige kan det være nødvendig å bytte p-pille. Legemiddelverket mener at mens de eldre p-pillene er mer velprøvde og ulemper og fordeler er godt kjent, er de nyere p-pillene dyrere uten at de gir noen vesentlige fordeler fremfor andre p-piller (2).

Med bakgrunn av at det meldes mange tromboemboliske bivirkninger av p-piller i Norge, og i lys stadig nye studieresultater, vil imidlertid Legemiddelverket i samråd med norske eksperter i 2008 se på om det bør gjøres endringer i anbefalingene for bruk av p-piller i Norge (5).

Danmark
Institut for Rationel Farmakoterapi vurderer i sin anbefaling per mai 2007 alle kombinasjonspreparater vi har i Norge i dag som likeverdige førstevalg. Trefasepreparatet Synfase finnes ikke i Danmark, men de har i sine anbefalinger et lignende trefase kombinasjonspreparat med noretisteron (6).

Sverige
Den svenske anbefalingen er fra 2005. Her angis førstevalget til friske unge kvinner å være en monofasisk lavdosert (<50 µg etinyløstradiol) kombinasjonspille med levonorgestrel ved førstegangs forskrivning. Ved fortsatt forskrivning bør man ta hensyn til opplevde bivirkninger. Mellomdoserte gestagentabletter (desogestrel) angis som et alternativ. Kostnadsaspektene og den ukjente risikoen for VTE relatert til kombinasjonsmetoder med nye gestagener må imidlertid tas i betraktning (7). Det svenske Legemiddelverket har gått ut i ettertid og uttalt at risiko for blodpropp er lignende for alle kombinasjonspreparater, også Yasmin (8).

Bakgrunnsinformasjon
Kombinasjons p-piller inneholder et østrogen og et gestagen. Østrogenkomponenten er den samme i alle kombinasjonspreparatene (etinyløstradiol), men dosene varierer. Både 20 µg og 30 µg regnes imidlertid som lavdosert østrogen. Alle kombinasjonspreparatene møter kravet for tilstrekkelig beskyttelse mot graviditet, som er Pearl index under 1. Det er likevel ikke endelig avklart om preparater med 30 µg er enda sikrere enn preparater med 20 µg, selv om det foreløpig ser ut til at det ikke er noen forskjell i effekt. Data kan tyde på at regimer med 20 µg etinyløstradiol gir noe hyppigere blødningsuregelmessigheter enn regimer med 30 µg etinyløstradiol (6).

Ulike p-piller inneholder ulike typer gestagenkomponenter, og dette gjør det vanskelig å sammenligne gestagendoser mellom p-piller (1). Gestagenet kan gis i fast (monofase) eller varierende dose gjennom syklusen (to- eller trefase). Kombinasjonspillene Trinordiol og Trionetta ble mye brukt tidligere, men er nå avregistrert. Disse inneholdt gestagenet levonorgestrel og var trefasiske. I dag er alle kombinasjonspillene i Norge monofasiske, unntatt Synfase. Det har imidlertid ikke kunnet påvises forskjeller i effekt mellom mono-, to- og trefaseregimer (6).

Blodpropp
Risiko for blodpropp er den mest alvorlige bivirkningen som er knyttet til p-piller av kombinasjonstypen, og det er enighet om at alle p-piller har en slik risiko (1). Den økte risiko er størst i det første året en kvinne bruker medikamentet. Den økte risiko er imidlertid mindre enn den risiko for VTE som er forbundet med en graviditet (9). Risikoøkningen for trombose har tidligere vært antatt å skyldes østrogenkomponenten. I de siste årene er det kommet data som tyder på at gestagenkomponenten i p-piller også er av betydning (10).

Desogestrel (Mercilon, Marvelon)
Nyere studier indikerer at kombinerte p-piller som inneholder tredjegenerasjons gestagen, f.eks desogestrel (Marvelon, Mercilon) kan ha en lavere risiko for cerebral trombose og hjerteinfarkt, men en høyere risiko for venøs trombose sammenlignet med kombinerte p-piller med andregenerasjons gestagener som levonogestrel og noretisteron (Loette, Microgynon, Synfase). Dette er imidlertid omdiskutert (10).

Drospirenon (Yasminelle, Yasmin)
Medieoppslaget om Yasmin høsten 2007 ble etterfulgt av en kommentar fra Legemiddelverkets side. Her heter det at det ikke oppstår flere blodpropper med Yasmin enn med andre p-piller av samme type, og kvinner som bruker Yasmin rådes til ikke å avbryte behandlingen eller skifte til annen p-pille. Det heter videre at valg av p-pille til kvinner som skal begynne med behandling bør gjøres etter individuell vurdering av kvinnens behov og eventuell tidligere erfaring med p-piller (9).

Yasmin står på Statens legemiddelverk sin liste over legemidler under særlig overvåking. Dette skyldes et relativt sett høyt antall rapporter om tromboemboliske hendelser (VTE) i Norge, kombinert med en relativt kort tid som markedsført legemiddel. Bruk av alle perorale antikonsepsjonsmidler(p-piller) av kombinasjonstype medfører økt risiko for VTE. Den økte risiko er størst i det første året en kvinne bruker medikamentet. Resultatene fra en stor, prospektiv, kontrollert kohortstudie tyder på at risikoen for tromboemboliske hendelser er lik for p-piller med drospirenon og andre gestagener (9).

Konklusjon
Beskyttelse mot graviditet regnes som like god for alle kombinasjonspreparatene. De eldre p-pillene er billigere og har ikke flere alvorlige bivirkninger enn de nyere preparatene. RELIS har tidligere anbefalt Microgynon som førstevalg til unge, friske kvinner. Ved mindre alvorlige, men plagsomme bivirkninger kan bytte til en annet preparat være løsningen. Statens legemiddelverk uttaler at Marvelon ikke er et førstevalg.

Ved kompliserende faktorer som økt risiko for blodpropp, migrene eller lignende må selvsagt andre vurderinger gjøres i tillegg.

Referenser:
  1. RELIS database 2006; spm.nr. 2131, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  2. Statens legemiddelverk. Gratis p-piller til unge kvinner: Eldre p-piller gir ikke flere bivirkninger enn nye p-piller (29. juni 2005). http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____57659.aspx
  3. Statens legemiddelverk. Bidragsberettigede hormonelle prevensjonsmidler (sist oppdatert: 12.12.2007). http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____65109.aspx
  4. RELIS database 2007; spm.nr. 4657, RELIS Vest. (www.relis.no)
  5. Statens Legemiddelverk. Årsrapport for bivirkninger 2007. http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____68319.aspx
  6. Institut for Rationel Farmakoterapi. Hormonal kontraception. (Sist oppdatert: 15.mai 2007). http://www.irf.dk/dk
  7. Läkemedelsverket. Antikonception - behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2005:7). http://www.lakemedelsverket.se/upload/Hälso-%20och%20sjukvård/behandlingsrek/Rek%20antikonception%20v3.pdf
  8. Läkemedelsverket. Likartad risk för blodpropp med alla kombinerade p-piller. (04. juni 2007).
  9. Frøynes W. Medieoppslag om p-pille med drospirenon og etinyløstradiol. Nettartikkel fra RELIS (29. juni 2007).
  10. RELIS database 2008; spm.nr. 3591, RELIS Sør. (www.relis.no)