Frågedatum: 2008-05-14

RELIS database 2008; id.nr. 4966, RELIS Vest

Legemidler og bilkjøring

Fråga: Allmennlegen har en pasient som er yrkessjåfør, opererert i ryggen for isjias, mye smerter. Bruker pregabalin (Lyrica) 300 mg (trappet ned fra 600 mg, seponeringsproblemer) i kombinasjon med zopiklon (Imovane) om kvelden og Pinex forte (kodein + paracetamol) på dagtid. Fylkeslegen skal nå vurdere pasienten sin bruk av medikamenter ift bilkjøring. Zopiklon og Pinex forte sier fylkeslegen er greit så lenge en som en tommelfingerregel bruker halvparten av maksimalt anbefalt dose. En er imidlertid mer usikker på pragabalin, og spesielt i kombinasjon med de to andre medikamenter. Kjenner RELIS til om det finnes dokumentasjon av effekten pregabalin har på kognitiv funksjon og reaksjonsevne, spesielt mtp bilkjøring? Hvordan er det når pregabalin brukes sammen med zopiklon og Pinex forte?

Svar: Legemidler og bilkjøring
RELIS har flere ganger tidligere svart på henvendelser angående legemidler og bilkjøring, og det vises til noen av disse sakene (1-3). I flere av disse utredningene vises det til "Veiledning for utfylling av helseattest ved førerkort m.v.". Det er ingen forskjell mellom ulike kjørekortklasser i hva som angår bruk av legemidler som kan nedsette oppmerksomhet, reaksjonsevne eller kritisk sans, og dermed evnen til å kjøre bil (4).

Avsnittene om benzodiazepiner, narkotiske analgetika og antiepileptika lyder i sin helhet (4):

"Benzodiazepiner
..Det er holdepunkter for at det bare i liten grad skjer tilvenning til de trafikkmessig risikable virkningene av benzodiazepiner. Ved bruk av 15 mg eller mer diazepam (tilsvarende 30 - 40 mg oxazepam) per døgn er man som regel uskikket til å kjøre. Også lavere doser kan imidlertid være risikofylte, spesielt hvis medikamentet tas om dagen, før kjøring, eller ved samtidig bruk av andre legemidler (spesielt opioider, sederende antipsykotika, antidepressiva, antihistaminer eller muskelavslappende midler), eller hos syke, svekkede eller eldre personer. Særlig varsomhet bør utvises under doseøkning. Tiden mellom inntak og bilkjøring bør være lengst mulig, for eksempel ved dosering om kvelden når kjøringen skjer om dagen. Premedikasjon og sedasjon for polikliniske inngrep vil, når dosen er adekvat for klinisk effekt, som regel kontraindisere bilkjøring de neste 12 timer. Terapeutiske doser hypnotika tatt om kvelden diskvalifiserer som regel ikke for kjøring dagen etter. Halveringstiden for mange benzodiazepiner er lang. Ved mer enn moderate doser må man derfor regne med påvirkning hele døgnet.

Narkotiske analgetika
(opioider, inkl. kombinasjonspreparater med kodein pg paracetamol som Paralgin forte, Pinex forte). Disse har sederende og dels euforiserende egenskaper. Ved langtidsbruk skjer en viss tilvenning, så disse effektene reduseres noe. Pasienter som bruker en fast dose, på klar medisinsk indiksjon, kan derfor oftest anses skikket til å kjøre, hvis det ikke er nevneverdig sedasjon. Forsiktighet bør utvises like etter inntak og ved doseøkning. Brukere av doser utover Felleskatalogens veiledende maksimaldoser bør som regel betraktes som uskikket til å kjøre. Eksempelvis vil 8 tabl. Paralgin forte per døgn oftest gjøre bilkjøring kontraindisert. Ved kombinasjoner med andre medikamenter med sederende effekt (særlig benzodiazepiner, men også sederende antipsykotika, antidepressiv, antihistaminer eller muskelrelakserende midler) inntrer risikoen på vesentlig lavere doser. Syke, svekkede eller eldre mennesker bør også vurderes med forsiktighet. Under doseøkning, og de første 12 uker av behandlingen, vi de fleste være usikket til å kjøre bil. Dersom forbruket har preg av overforbruk, må brukeren ikke kjøre bil.

Antiepileptika
Disse kan ha uttalte sedative og uheldige psykomotoriske effekter. Medikamentvalg og dosering er en spesialistoppgave. Etter tilvenning til fast dose av ett medikament, som gir serumkonsentrasjon i terapeutisk område og adekvat anfallskontroll, vil bilkjøring som regel ikke være kontraindisert. Kombinasjoner vil ofte gi mer sedasjon enn monoterapi. Spesialisten bør vurdere om medikasjonen påvirker kjøreevnen når det gis spesialistattest for førerkort."

I Norsk legemiddelhåndbok er det et eget kapittel som omhandler legemidler som er spesielt eller potensielt trafikkfarlige ("Trafikk, risikofylt arbeid og legemidler"). Spesielt trafikkfarlige legemidler er merket med en rød varseltrekant, og hypnotika/sedativa, antiepileptika og narkotiske analgetika kommer inn under denne gruppen. Forfatteren angir at legen bør råde pasienten til å ikke kjøre bil den første uken et trafikkfarlig legemiddel benyttes, mens ved lengre tids bruk kan pasienten i samråd med legen gjenoppta bilkjøring når han føler seg i stand til det. Det mest tilrådelige er imidlertid at pasienten aldri kjører før 2-4 timer etter inntak av et psykoaktivt legemiddel. Forfatteren angir videre at blodprøve tas når politiet har en mistanke om at det har forekommet bilkjøring i påvirket tilstand, som oftest etter en ulykke eller risikofylt/påfallende kjøring eller oppførsel. Aktuelle trafikkfarlige legemidler vil da bli konsentrasjonsbestemt, og dette vurderes sammen med resultatene fra en klinisk undersøkelse. Det er etablert praksis for at man i de aller fleste tilfeller bare bedømmer medikamentkonsentrasjoner som er langt høyere enn hva som kan oppnås ved vanlige behandlingsdoser som trafikkfarlige. Pasientene kan derfor føle seg rimelig trygge for ikke å bli urettferdig dømt for kjøring i påvirket tilstand dersom de bruker medisinsk berettigede legemidler på en forsvarlig måte, i samsvar med bruksanvisningen og dersom de ikke kjører når de føler seg uskikket til det (5). Erfaring viser imidlertid at det i praksis er funn av legemidler som veier tyngst i rettspraksis, og ikke klinisk undersøkelse (3).

Pregabalin
Det er i Felleskatalogen angitt at pregabalin (Lyrica) kan gi svimmelhet og søvnighet, noe som kan øke forekomsten av skade ved uhell (fall) hos eldre, og påvirke reaksjonsevnen. Det er også rapportert om tap av bevissthet, forvirring og mental svekkelse. Pasienter bør utvise forsiktighet ved bl.a. bilkjøring. I studier hvor oftalmologiske undersøkelser er utført, er det rapportert redusert synsskarphet og synsfeltforandringer, men disse opphørte hos de fleste ved fortsatt dosering (6). I legemiddelanmendelsen for pregabalin fra Statens Legemeiddelverket er det angitt at pregabalin kan forsterke den effekten etanol og sentralt virkende legemidler som benzodiazepiner og opiater har på kognitive funksjoner som oppmerksomhet og reaksjonstid (7).

I en studie som er publisert i 2005 er den kognitive og psykomotoriske profilen av pregabalin undersøkt hos friske individer. 24 friske frivillige ble randomisert i en dobbelt-blind, tre-veis crossover studie. Åtte personer i hver gruppe fikk pregabalin 150 mg x 3/d eller alprazolam 1 mg x 3/d som positiv internkontroll eller placebo i en periode på tre dager etterfulgt av en dag med placebo (singel-blind). Psykomotoriske ferdigheter ble vurdert med hjelp av ulike objektive og subjektive tester. Studien konkluderer med at pregabalin i likhet med placebo ikke hadde signifikante effekter på utfallet av de objektive psykomotoriske testene, men kun en minimal og forbigående effekt på noen av de subjektive kognitive og psykomotoriske målingene. Til sammenligning hadde alprazolam signifikante negative effekter på utfallet av både de objektive og subjektive testene (8).

Studien er kortvarig og utført hos friske individer. Det er et spørsmål om i hvilken grad denne studien og lignende studier hvor det brukes en enkelt dose av et psykoaktivt legemiddel hos friske frivillige er representative for pasienter som har brukt slike legemidler i lengre tid.

Zopiklon
Zopiklon har normaldosering ved innsovningsvansker på 5-7,5 mg og en halveringstid på 4-6 timer. Dette innebærer at zopiklon er eliminert fra kroppen etter 20-30 timer (ca. fem halveringstider). Doser ut over 7,5 mg kan øke risiko for bivirkninger, men doser på 10-15 mg kan være aktuelle for pasienter med psykiatriske diagnoser. Det synes som om det er lite toleranseutvikling for den hypnotiske effekten av zolpidem og zopiklon sammenliknet med tradisjonelle benzodiazepiner, og at effekten synes å vedlikeholdes med uendret dose i minst 5 uker. Rapporter om tap av effekt, avhengighet og misbruk har særlig vært assosiert med pasienter med en sykehistorie som har involvert misbruk av andre legemidler inkl. benzodiazepiner (1,2).

Det har vært vanlig å tro at bruk av terapeutiske doser av z-hypnotika før sovetid ikke gir nedsatt prestasjonsevne på dagtid. I en nylig publisert studie (9) fant imidlertid forskere ved Folkehelseinstituttet at det er økt risiko for å bli involvert i en trafikkulykke etter man har fått forskrevet slik sovemedisin. Studien er gjennomført ved hjelp av data fra tre forskjellige registre. Sovemedisinene zopiklon (Imovane®), zolpidem (Stilnoct®), nitrazepam (Apodorm®, Mogadon®) og flunitrazepam (Flunipam®, Rohypnol®) ble studert. Alle innbyggere i Norge som var mellom 18 og 69 år i perioden april 2004 - september 2006 (3,1 millioner personer) ble inkludert i studien via Folkeregisteret. Informasjonen om legemiddelforskrivninger og innblanding i trafikkulykke med personskade som bilfører ble hentet fra henholdsvis Reseptregisteret og Veitrafikkulykkesregisteret. Forekomsten av ulykker i tidsrommet etter forskrivning for en sovemedisin (eksponert periode) ble sammenlignet med forekomsten av ulykker i ikke-eksponerte perioder.

Studien viste en tydelig økt risiko for trafikkulykke den første uken etter forskrivning for hvert av de nevnte sovemidlene. Risikoen etter forskrivning av zopiklon, zolpidem og nitrazepam var sammenliknbar, og over 2 ganger forhøyet sammenliknet med ikke-eksponerte perioder. For flunitrazepam var risikoen rundt 4 ganger forhøyet. Studien tyder på at bilkjøring bør reduseres i perioder der personer eksponeres for disse stoffene (9).

Kodein
Kodein er et legemiddel med betydelig kortere halveringstid, som er angitt å være 3,5 timer. Dette betyr at kodein normalt ikke gjenfinnes i blodet etter 10-20 timer etter et enkeltinntak. Omtrent 10 % av kodein omdannes til morfin via CYP2D6, og det er morfin som er hovedansvarlig for den analgetiske effekten (dette er en av grunnene til at personer som er langsomme metabolisører over CYP2D6 har dårlig eller ingen analgetisk effekt av kodein). Morfin har også kort halveringstid, den er oppgitt å være omtrent 2-4 timer. Morfin kan dermed påvises i noe lengre tid enn kodein, men normalt vil alt være utskilt innen et døgn. Ved lengre tids bruk kan man utvikle en viss toleranse overfor effektene av kodein/morfin. Hvor raskt dette skjer avhenger av flere faktorer, som blant annet dose og daglig bruk (3).

Konklusjon
Det er velkjent at zopiklon og kodein har CNS-dempende effekter, inklusiv sedasjon og trøtthet. Kodein alene, brukt i lengre perioder med lave eller moderate doser, gjør vanligvis ikke bilkjøring kontraindisert. Ved kombinasjoner med andre medikamenter med sederende effekt inntrer imidlertid risikoen på også lavere doser. I følge nylig publiserte data ser det ut til at zopiklon er farligere i trafikksammenheng enn det som tidligere var trodd og anses som det mest problematiske i dette tilfellet. Pregabalin er også et sentralnervøst virkende middel som kan gi søvnighet og påvirke reaksjonsevnen. Når disse tre legemidlene brukes sammen kan de dessuten potensere effektene til hverandre. Merk at alle tre legemidler er merket med varseltrekant i Felleskatalogen som tilsier at inntak kan medføre nedsatt evne til å føre motorkjøretøy eller utføre risikofylt arbeid. Dette peker på at det alltid vil være en risiko for uheldige effekter hos visse pasienter.

Basert på dette vil vi på generelt grunnlag fraråde at yrkessjåfører bruker psykoaktive legemidler (i dette tilfellet i kombinasjon) som er merket med varseltrekant i forbindelse med kjøring.

1. RELIS database 2004; spm.nr. 2653, RELIS Vest.
2. RELIS database 2004; spm.nr. 1184, RELIS Midt-Norge.
3. RELIS database 2007; spm.nr. 2220, RELIS Midt-Norge.
4. Statens helsetilsyn. IS-1437: Regler og veiledning for utfylling av helseattest for førerkort m.v. - 2007
5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (21.05.08).
6. Felleskatalog. http://www.felleskatalogen.no/ (Sist endret: 06.05.2008).
7. Legemiddelanmeldelse: Lyrica (20.10.2007). Legemiddelverkets vurdering av legemidlet Lyrica.
8. Hindmarch I et al. A double-blind, placebo- and positive-internal-controlled (alprazolam) investigation of the cognitive and psychomotor profile of pregabalin in healthy volunteers. Psychopharmacology (Berl) 2005; 183(2):133-43.
9. Folkehelseinstituttet. Sovemedisiner kan gi økt risiko for trafikkulykker. Publisert 30.01.2008, oppdatert: 06.02.2008.