Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg av legemidler ved behandling av tics/Tourette



Fråga: Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) har risperidon som et slags førstevalg, men det foreligger ikke tilgjengelig dokumentasjon. Barnepsykiatrisk miljø i det aktuelle fylket har også dette som ønsket førstevalg.

Hva vil være førstevalg som medikamentell behandling for tics/Tourette til barn?
Foreligger det relevant dokumentasjon for risperidon ved denne diagnosen? Hvis ikke, hva vil være aktuell medikamentell behandling? Fra en farmasøyt.

Svar: Det finnes få randomiserte og kontrollerte kliniske studier av god kvalitet hos barn. Tilgjengelige data om pediatrisk bruk av psykotropiske legemidler fremhever at effekt og sikkerhet ved slike behandlinger ikke alltid er godt dokumentert, spesielt mtp langtidstolerabilitet ved medikamentell behandling av kroniske lidelser. Ingen legemidler har forutsigbar og god effekt hos alle barn med tics. De fleste studiene viser kun ca. 30% reduksjon i sykdomsaktivitet ved medikamentell behandling. Dobbelt-blinde studier har vist at alvorlighet og hyppighet av tics er redusert ved bruk av dopaminantagonister som for eksempel haloperidol, pimozid og sulpirid og alfa2-reseptoragonisten klonidin (1).

Placebo-kontrollerte studier har vist at risperidon er et trygt og effektivt legemiddel ved korttidsbehandling av tics og Tourettes syndrom hos barn og ungdommer og har mindre bivirkninger enn de eldre dopaminantagonistene (1,2,3,4). Effekt og sikkerhet av risperidon i behandlingen av Tourettes syndrom er også blitt sammenlignet med hhv klonidin og pimozid i to kliniske studier (5,6). Resultatene av disse studiene viser at risperidon er like effektiv som klonidin og pimozid for denne indikasjonen og kan være førstevalg grunnet en bedre tolerabilitetsprofil. En fransk studie fra 2007 hevder at den nyeste generasjonen av dopaminantagonister har høyest nytte/risiko ratio (7), mens en nylig publisert studie fra mars 2008 anbefaler alfa2-reseptoragonister som førstevalg ved medikamentell behandling av Tourettes syndrom og reserverer dopaminantagonister for multiple og komplekse tics tilstander pga deres potensielle bivirkninger (sedasjon, vektøkning, akutt dystoni og tardiv dyskinesi) (8). Et problem ved behandling av Tourettes er at det ofte (i 50-70% av tilfellene) foreligger en tilleggstilstand, som for eksempel tvangslidelse (OCD) eller ADHD (1). Dette vanskeliggjør avgjørelsen om valg av behandling. Serotonerge legemidler er for eksempel forslått ved tics og OCD (9).

Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell også understreker at valg av legemiddel først og fremst avhenger av det kliniske bildet, i særdeleshet av hvilke symptomer som er mest fremtredende og plagsomme (målsymptomene). Effektiv behandling av evt. komorbide tilstander kan ofte føre til samtidig bedring av tics-symptomene. Det er videre angitt at nyere antipsykotika, som for eksempel risperidon, olanzapin, ziprasidon, kvetiapin og aripiprazol de senere år har vært i bruk ved Tourettes syndrom og kan dempe symptomene betydelig hos en del pasienter. Denne gruppen antipsykotika har bl.a. mindre ekstrapyramidale bivirkninger enn førstegenerasjons lavdoseantipsykotika. Risperidon er foreløpig å foretrekke som førstevalg i følge legemiddelhåndboken ved Tourettes syndrom fordi det har vært i bruk lengst og også er prøvd ut på barn. Det er nå publisert flere positive studier, med foreløpig relativt få pasienter (voksne og barn) med aripiprazol. Det synes å være langt mindre problem med vektøkning, noe som sees relativt hyppig ved bruk av andre antipsykotika. Førstegenerasjons lavdoseantipsykotika som haloperidol og pimozid virker særlig på tics-symptomene, men bivirkninger er hovedgrunnen til at kun en mindre andel, kanskje 20-30%, fortsetter behandlingen over lengre tid. Klonidin har best dokumentert effekt når tics eller Tourettes syndrom forekommer samtidig med symptomer på tvangssyndrom og/eller hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD (10). I et faghefte for habiliteringstjenestene i Helse Øst, oppdatert i oktober 2006, er også risperidon anbefalt som førstevalg ved medikamentell behandling av ticsforstyrrelser inkludert Tourettes syndrom (11).

Konklusjon
Det er omdiskutert hvilket legemiddel som skal være førstevalg ved medikamentell behandling av tics/Tourette. Dette avhenger først og fremst av det kliniske bildet, og effektiv behandling av eventuelle komorbide tilstander kan ofte føre til bedring av tics-symptomene. Risperidon er i flere kilder anbefalt som førstevalg i denne sammenheng. Placebo-kontrollerte kliniske studier har vist at risperidon er et trygt og effektivt legemiddel ved korttidsbehandling av tics og Tourettes syndrom hos barn og ungdommer. Effekt og sikkerhet ved slike behandlinger er imidlertid ikke godt dokumentert mtp langtidstolerabilitet.

Referenser:
  1. U. Chowdhury and I. Heyman. Tourette's syndrome in children. BMJ 2004;329:1356-7.
  2. Dion Y, Annable L, Sandor P, Chouinard G. Risperidone in the treatment of Tourette syndrome: a double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 2002;22:31-39.
  3. Scahill L, Leckman JF, Schultz RT, Katsovich L, Peterson BS. A placebo-controlled trial of risperidone in Tourette syndrome. Neurology 2003;60:1130-5.
  4. Kim BN et al. Effectiveness and safety of risperidone for children and adolescents with chronic tic or tourette disorders in Korea. Child Adolesc Psychopharmacol 2005;15:318-24.
  5. Gaffney GR et al. Risperidone versus clonidine in the treatment of children and adolescents with Tourette's syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:330-6.
  6. Bruggeman R et al. Risperidone versus pimozide in Tourette's disorder: a comparative double-blind parallel-group study. J Clin Psychiatry 2001;62:50-6.
  7. Diallo R, Welter ML, Mallet L. Therapeutic management of tics in Tourette's syndrome. Rev Neurol (Paris) 2007;163:375-86.
  8. Kenney C, Kuo SH, Jimenez-Shahed J. Tourette's syndrome. Am Fam Physician 2008;77:651-8. Review.
  9. Lavenstein BL. Treatment approaches for children with Tourette's syndrome. Curr Neurol Neurosci Rep 2003;3:143-8.
  10. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (23.06.08).
  11. Diagnose og behandling av tvangslidelse,Ticsforstyrrelser (inkludert Tourette). Et faghefte for habiliteringstjenestene i Helse Øst. Oktober 2006.