Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av residiverende urinveisinfeksjon



Fråga: Kvinne i femtiårene med residiverende UVI. Pasienten er lam fra livet og ned og det estimeres at hun grunnet dette har redusert muskelmasse og en er bekymret for å tømme karnitinlagrene ved gjentatte kurer med pivmecillinam (Selexid). Hun har blitt behandlet ca. 5 ganger med dette siste 4 måneder. Pasienten står på metotreksat pga psoriasis artritt og dermed er en tilbakeholden med trimetoprim grunnet økt toksisitet av metotreksat. Nitrofurantoin (Furadantin) er prøvd som et alternativ, men pasienten fikk mye bivirkninger i form av kvalme og er ikke innstilt på å ta dette igjen. Hun får metenamin (Hiprex) 1g som profylaktisk behandling, men likevel kommer infeksjonen raskt tilbake. Dyrkning av urin viste oppvekst av E. coli, ampicillin R, mecillinam S, ciprofloxacin S, trimetoprim S, trimetoprim sulfa S og nitrofurantoin S. Hva vil RELIS anbefale som behandling av nye infeksjoner? Forebyggende tiltak? Spørsmål fra en lege.

Svar: Norske anbefalinger om behandling av akutt urinveisinfeksjon (UVI) og residiverende UVI er gitt av Helsetilsynet (Antibiotikabehandling i allmennpraksis), Norsk elektronisk legehåndbok og Norsk legemiddelhåndbok (1-3). Det finnes også anbefalinger fra svenske myndigheter (4).

Terapi ved akutt UVI
Anbefalt terapi ved akutt nedre UVI er behandling i tre dager med enten trimetoprim, nitrofurantoin, mecillinam/pivmecillinam, aminopenicilliner (amoksicillin, pivampicillin) (1-3) eller trimetoprim-sulfametoksazol (2-3). Fluorokinoloner (ciprofloksacin og ofloksacin) bør pga risiko for resistens reserveres for kompliserte, residiverende infeksjoner og infeksjoner fremkalt av mikrober resistente for andre midler (3). Bakteriologisk undersøkelse av urinen er ikke nødvendig ved enkeltstående tilfeller av ukomplisert cystitt (1).

Terapi ved residiverende UVI
Hos pasienter med hyppige, residiverende urinveisinfeksjoner kan langtidsprofylakse være aktuelt (3). Fulldosekur gjennomføres før profylakseregime (1,3). Behandling ved residiverende UVI bør avgjøres etter svar på resistensbestemmelse (1,4). Oftest velges nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoksazol eller ev. trimetoprim, men langtidsbruk av trimetoprim medfører fare for resistensutvikling, særlig ved bruk i institusjon (2-3). Noen anbefaler veksling mellom de aktuelle legemidlene i 4-6 ukers perioder (2).

Andre profylaktiske tiltak ved residiverende UVI er østrogener (hos kvinner etter menopausen), metenamin (Hiprex) og tranebær (2-4). Kvinner med stadig residiverende ukomplisert UVI kan også utstyres med antibiotika for selvbehandling (2-3). I det følgende refereres kort til dokumentasjonen for de nevnte profylaktiske tiltakene.

Basert på et fåtall studier synes østrogener gitt vaginalt å kunne redusere frekvensen av UVI hos kvinner med residiverende UVI (4,5). Effekten av metenamin som profylakse for UVI er omdiskutert og det er behov for større randomisterte kontrollerte kliniske forsøk. Effekten av profylakse med metenamin er avhengig av forutgående effektiv behandling med andre midler (6). En nylig publisert oversiktsartikkel har konkludert med at metenamin kan ha effekt ved korttidsbehandling som forebyggende for UVI hos pasienter som ikke har endret nyrefunksjon, men det synes ikke å ha effekt hos pasienter som har forstyrrelser i nyrefunksjonen (7). Når det gjelder tranebær er det funnet noe dokumentasjon for at tranebærjuice kan redusere antallet UVI hos kvinner med residiverende UVI, men effekt ved bruk hos andre pasientgrupper er usikker. Det er behov for flere studier med god studiedesign og relevante endepunkter (8-9). Det finnes ikke holdepunkter for at vitamin C gjennom surgjøring av urin kan bidra til å forebygge UVI (2,6).

Råd til pasienter som har residiverende urinveisinfeksjoner inkluderer bl.a. rikelig væskeinntak og regelmessig, komplett blæretømming og eventuelt tømming av blæren hos kvinner etter samleie (1,3). Nyrefunksjonen (serumkreatinin) skal kontrolleres hos pasienter med residiverende urinveisinfeksjoner (3).

Anbefalinger i det aktuelle tilfellet
Hos den aktuelle pasienten ønsker man å redusere bruken av pivmecillinam og furadantin regnes ikke som et aktuelt behandlingsalternativ. Som spørsmålsstiller har angitt er trimetoprim frarådet pga interaksjon med metotreksat (10). Det er foretatt dyrking av urin som viste infeksjon med E. coli som er følsom for mecillinam, ciprofloksacin, trimetoprim, trimetoprim-sulfa og nitrofurantoin. Ut fra dette kan ciprofloksacin være aktuelt å prøve som akutt behandling siden dette ikke tidligere er prøvd. Bruken av fluorokinoloner skal som nevnt over generelt begrenses, men i det aktuelle tilfellet synes dette å være indisert. Det er imidlertid ikke anbefalt å bruke ciprofloksacin som langtidsprofylakse. Vekslende bruk med pivmecillinam kan være et alternativ. Ellers bør pasientrådene som angitt over følges. Vi har ikke opplysning om hvorvidt pasientens kontroll over blærefunksjonen er påvirket pga hennes tilstand. Metenamin synes å ha liten effekt hos denne pasienten og bør vurderes seponert. Østrogen eller tranebær kan vurderes som profylaktiske tiltak.

Konklusjon
Behandlingsalternativer ved akutt nedre urinveisinfeksjon (UVI) inkluderer trimetoprim, nitrofurantoin, mecillinam/pivmecillinam, aminopenicilliner (amoksicillin, pivampicillin), trimetoprim-sulfametoksazol og ved kompliserte tilstander fluorokinoloner. Profylaktisk antibiotikabehandling ved residiverende UVI bestemmes ut fra undersøkelse av resistens. Andre profylaktiske tiltak inkluderer selvbehandling med antibiotika, østrogener, tranebær og metenamin i tillegg til generelle pasientråd. I det aktuelle tilfellet er det få antibiotika som er aktuelle, men korttidsbehandling med ciprofloksacin mot akutt UVI kan prøves, evt vekslet med pivmecillinam.

Referenser:
  1. Helsetilsynet. Antibiotikabehandling i allmennpraksis. Smittevernloven veileder - IK 2693/2000 (www.helsetilsynet.no) (lest 30.07.2008).
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (30.07.2008).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (30.07.2008).
  4. Läkemedelsverket (Sverige). Behandlingsrekommentation. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor. Information från Läkemedelsverket 2007;2: 8-15.
  5. Perrotta C et al. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database of systematic reviews 2008, Issue 3. Art.No.: CD005131. DOI: 10.1002/14651858.CD005131.pub2.
  6. RELIS database 2007; spm.nr. 2256, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  7. Lee BB et al. Metenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of systematic reviews 2007, Issue 4. Art.No.: CD003265. DOI: 10.1002/14651858.CD003265.pub2.
  8. Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of systematic reviews 2008, Issue 3. Art.No.: CD001321. DOI: 10.1002/14651858.CD001321.pub4.
  9. Solhaug V, Nergård CS. Tranebær til forebygging av urinveisinfeksjon. Nor Farmaceut Tidsskr 2005;113(5): 10-11.
  10. RELIS database 2008; spm.nr. 4887, RELIS Vest. (www.relis.no)