Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Mucomyst og dokumentasjon på effekt ved KOLS



Fråga: Spørsmålet gjelder om det finnes dokumentasjon på effekt av N- acetylcystein (Mucomyst) inhalasjon hos pasienter med KOLS (Kronisk obstruktiv lungesykdom). Legene på legesenteret har en diskusjon gående internt samt med spesialavdeling i helseregionen deres. Legen ser også at det er indikasjon kronisk bronkitt på brusetabletter, men ikke på inhalasjon.

Svar: N-acetylcystein (NAC) har ulike virkningsmekanismer avhengig av om det gis i form av inhalasjon eller peroralt. Inhalasjon av NAC reduserer viskositet i bronkialsekret noe som gir mukolytisk effekt ved at den frie sulfhydrylgruppen spalter disulfidbindinger i glykoproteinkomplekser i slim. Acetylcystein har imidlertid også en slimhinneirriterende effekt ved inhalasjon som muligens kan være av betydning. Det er ikke klarlagt om peroral tilførsel gir mukolytiske effekt. Konsentrasjonen av acetylcystein i luftveiene som følge av oral administrasjon av NAC er sannsynligvis for lav til å resultere i mukolytisk effekt. Virkemåten for oralt tilført acetylcystein er ikke klarlagt, men effekter som detoksifisering av frie radikaler og dermed evne til å styrke organismens antioksidative systemer, muligens gjennom omdanningen av NAC til glutation, er sannsynlige. Denne antioksiderende effekten kan teoretisk redusere tendensen til lungeskader ved kroniske infeksjoner (1,2). Denne hypotesen er imidlertid blitt trukket i tvil etter at en studie med en substans med mer uttalte antioksidantegenskaper ikke viste gunstig effekt ved kronisk bronkitt. Det er også blitt foreslått at effekter på den mikrobielle floraen i lungene muligens kan spille en rolle (3).

Det finnes en del kliniske studier som vurderer effekten av peroral NAC på KOLS, mens studier på effekten av inhalasjon av NAC er sparsomme. De fleste av disse studiene er kortvarige og har fokus på en eventuell antioksiderende effekt av NAC. Studier på klinisk effekt av langtidsbehandling mangler. Resultatene av disse studiene er motstridende med tanke på effekten av peroral bruk av NAC ved KOLS.

Hydrogen peroksid (H2O2) er endeprodukt ved en rekke prosesser som fører til oksidativ vevskade. Økt konsentrasjon av utpustet H2O2 er funnet hos stabile KOLS-pasienter og ved akutte sykdomsforverringer. Peroral administrasjon av NAC er vist å redusere nivået av utpustet H2O2 hos pasienter med KOLS. Inhalasjon av NAC har imidlertid vist å midlertidig kunne øke nivået av H2O2 hos stabile KOLS-pasienter (n=19) i en prospektiv cross-over og placebo-kontrollert studie. Det ble ikke vist effekt på andre oksidative parametre eller lungefunksjonstester (4). En annen studie viser at peroralt tilført NAC motvirker oksidative effekter av langtidstilførsel av oksygen (low flow) hos stabile pasienter med KOLS grad III, og at denne effekten er doseavhengig (høyere doser, 1800 mg/d, forhindrer oksidering av proteiner fullstendig) (5).

Det er i en studie hevdet at NAC ved peroral bruk kan, i tillegg til antioksidativ effekt, utøve hemmende effekt på inflammatoriske prosesser og blant annet redusere nivået av interleukin-8 (IL-8) i spytt (men ikke systemisk). IL-8 er en potent aktivator av inflammatoriske faktorer. Det er imidlertid understreket at resultatet av spyttanalysen kan ha blitt påvirket av NAC grunnet en eventuell redusert viskositet av spyttet. Studien har ikke klart å vise en bedring i lungefunksjonstester hos stabile KOLS-pasienter etter peroral bruk av NAC (6).

Vi fant kun en studie som påstår at mukolytisk terapi har en signifikant effekt i behandling av KOLS. Studien presenterer resultater av behandling med NAC-inhalasjon som en del av rehabiliteringsprogram hos ambulante pasienter med KOLS grad I-II. Resultatet viser en signifikant klinisk bedring, positive endringer i ekshalasjonsparametre, økt toleranse for fysisk aktivitet og forsvinning av akuttfase komponenter i spytt (7). Artikkelen er på russisk og kun abstract er tilgjengelig, det er dermed vanskelig å bedømme resultatene av denne studien.

Godkjente indikasjoner for bruk av NAC brusetabletter i Norge er kronisk bronkitt og forsøksvis ved cystisk fibrose. Bruk av inhalasjonsvæske til nebulisator er i indisert ved luftveislidelser med patologisk slimdannelse, for eksempel cystisk fibrose, under og etter narkose ved postoperative lungekomplikasjoner, behandling etter trakeotomi, torakalt trauma, diagnostiske undersøkelser av bronkiene og ved paracetamolforgiftning (2). Kronisk bronkitt er imidlertid en indikasjon for bruk av NAC inhalasjonvæske i utlandet, blant annet i Sverige (8).

I følge Norsk Elektronisk Legemiddelhåndbok vil peroral NAC redusere antall akutte sykdomsforverringer ved kronisk bronkitt med lett til moderat luftstrømobstruksjon. Effekten av peroral administrasjon er bare dokumentert for inntil 6 måneders behandlingstid. Sikker effekt på lungefunksjonen er ikke dokumentert (1). I veileder til diagnose, behandling og forebygging av kronisk obstruktiv lungesykdom er det oppgitt at pasienter med mye seigt slim iblant kan ha nytte av mukolytika. Effekten er imidlertid marginal og bruken av disse legemidlene er ikke anbefalt (9).

Konklusjon
N- acetylcystein (NAC) har ulike virkningsmekanismer avhengig av administrasjonsrute. Studier har fokus på en eventuell antioksiderende effekt av legemidlet ved peroral bruk som teoretisk kan redusere tendens til lungeskader ved kroniske infeksjoner. Disse studiene er imidlertid kortvarige og gir motstridende resultater. Ved lokal bruk/inhalasjon viser legemidlet å ha mukolytiske egenskaper. Vi finner ikke dokumentasjon på at en eventuell mukolytisk effekt av inhalert NAC kan bidra til behandling av KOLS.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (26.08.08).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mucumyst. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler. (Sist endret: 17.01.05).
  3. RELIS database 2001; spm.nr. 1666, RELIS Vest.
  4. Rysz J et al. Increased hydrogen peroxide concentration in the exhaled breath condensate of stable COPD patients after nebulized N-acetylcysteine. Pulm Pharmacol Ther. 2007;20(3):281-9. Epub 2006 Apr 28.
  5. Foschino Barbaro MP et al. Oxygen therapy at low flow causes oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease: Prevention by N-acetyl cysteine. Free Radic Res 2005 Oct;39(10):1111-8.
  6. Van Overveld F. J et al. New developments in the treatment of COPD: Comparing the effects of inhaled corticosteroids and N-acetylcysteine. Journal of physiology and pharmacology 2005, 56, Supp 4, 135.142.
  7. Stepanishcheva LA, Ignatova GL, Blinova EV. Efficacy of nebulizer therapy with acetylcystein in outpatients with chronic obstructive lung disease. Klin Med (Mosk). 2005;83(4):59-61.
  8. FASS Läkemedel i Sverige. Acetylcystein AstraZeneca. http://www.fass.se/ (Sist endret: 03.09.04).
  9. Veileder til diagnose, behandling og forebygging av kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Norsk utgave til praktisk bruk for leger og annet helsepersonell. November 2002.