Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Sentralt virkende sympatomimetika ved graviditet



Fråga: Sentralstimulerende medikamenter er i følge Felleskatalogen kontraindisert. Har RELIS noen data på dette og på atomoksetin brukt under graviditet? Spørsmål fra lege ved barne-og ungdomspsykiatrisk poliklinikk.

Svar: Sentralt virkende sympatomimetika omfatter amfetamin og metylfenidat, atomoksetin og modafinil (1).

Amfetaminer Amfetaminer omfatter racemisk amfetamin, dekstroamfetamin og metamfetamin. Det finnes studier der amfetaminer har vært brukt som slankemiddel eller rusmiddel under graviditet, samt dyrestudier. Flere studier kommer til motstridende resultater, og det kan diskuteres hvorvidt studiene er relevante ved monoterapi på medisinsk indikasjon hos mennesker.

De fleste kilder konkluderer at terapeutiske doser av amfetamin kan brukes under graviditet og at dette sannsynligvis ikke medfører økt risiko for misdannelser (2-7). Enkelte kilder påpeker at det er utilstrekkelig kunnskap om amfetaminers nevrologiske effekter på oppførsel eller andre langtidseffekter innenfor vekst og utvikling ved bruk under svangerskapet (6,8). De få studiene som finnes på oppfølging etter fødsel har ikke vist langtidsskader (4). Milde abstinenssymptomer kan sees hos den nyfødte (4). En kilde nevner i forbindelse med amfetaminers apetittsenkende virkning at slanking under tidlig graviditet kan gi vitaminmangel og øke risikoen for folatsensitive misdannelser hos fosteret (5).

Misbruk av amfetaminer, derimot, presenterer en signifikant risiko for fosteret, inkludert intrauterin vekstretardasjon, prematur fødsel og potensiale for økt maternal, føtal og neonatal morbiditet. Dette reflekterer sannsynligvis flere faktorer, inkludert bruk av flere substanser, livsstil og dårlig maternell helse (4).

Metylfenidat Metylfenidat under graviditet ble sist utredet av RELIS i januar 2008 (9, vedlagt). Data fra dyrestudier kan antyde en moderat risiko (10). Over 100 kvinner har imidlertid brukt metylfenidat under graviditeten uten at man har sett signifikant økt risiko for misdannelser (11). Det er likevel for lite data til å kunne utelukke økt risiko for misdannelser (9-11).

Misbruk av metylfenidat, gjerne i kombinasjon med andre farmaka, har gitt observasjoner som prematuritet og abstinenssymptomer hos den nyfødte. Hvorvidt terapeutisk behandling med metylfenidat i monoterapi gir økt risiko for slike svangerskapsrelaterte komplikasjoner er ikke kjent (9).

Atomoksetin RELIS fant i januar 2008 at det er lite data om bruk av atomoksetin i svangerskapet, og kun noen titalls rapporter finnes. De foreliggende data tyder ikke på at bruk under svangerskapet gir vesentlig økt risiko for fosterskade (12, vedlagt). Det er ikke kommet nye data som endrer denne konklusjonen.

Andre kilder fremlegger motstridende syn på bruk av atomoksetin under graviditet. Data fra dyrestudier er tolket både i retning ikke risiko (13) og mulig risiko (14) for fosterskade. En annen kilde mener atomoksetin sannsynligvis er ufarlig under graviditet, basert på at nært beslektede preparater trolig ikke er fosterskadelige (3). Det svenske legemiddelinformasjonssenteret konkluderer i sin utredning av atomoksetin under graviditet at de data som finnes ikke tilsier teratogenisitet for atomoksetin, men tilgjengelige data er for begrenset til å kunne utelukke en noe økt risiko (11).

Personer som har lav aktivitet av leverenzymet CYP 2D6 (medfødt hos 7 % av kaukasere) vil få mye høyere plasmakonsentrasjoner av atomoksetin ved en gitt dose og fosteret kan bli utsatt for større eksponering enn ellers dersom dosen ikke er justert (13).

Modafinil RELIS utredet bruk av modafinil under graviditet i oktober 2007. Dyrestudier viser ikke reproduksjonstoksiske effekter. Produsenten kjenner til 169 tilfeller av bruk under graviditet, der utfallet er kjent for 88 svangerskap (58 friske barn ble født). Lite informasjon om tilfellene gjør det vanskelig å trekke konklusjon på bakgrunn av disse dataene (15, vedlagt).

En oppdatert kilde rapporterer 9 tilfeller av bruk under graviditet. Det er få detaljer, men det var 7 normale fødsler, mens ett barn ble født 3 uker for tidlig og en kvinne spontanaborterte (hun hadde spontanabortert flere ganger før) (16). Disse dataene kommer fra produsenten og kan overlappe tilfellene som er angitt i den tidligere RELIS-utredningen.

Det også publisert en kasusrapport der en 16 år gammel kvinne med narkolepsi brukte modafinil 200 mg og andre legemidler daglig gjennom graviditeten. Kvinnen fødte et friskt barn (17).

De tilgjengelige data er fremdeles for begrenset til å konkludere om det foreligger økt risiko for skadelig innvirkning av modafinil under svangerskap (3,16). Det tryggeste er å unngå modafinil i første trimester, men utilsiktet bruk i denne perioden ser ikke ut til å representere en stor risiko for fosteret (16).

Konklusjon
De fleste kilder angir at amfetamin i terapeutisk bruk på medisinske indikasjoner sannsynligvis ikke medfører risiko for misdannelser. Eventuell nevrologisk påvirkning i forhold til innvirkning på oppførsel er mindre godt dokumentert. Metylfenidat har man mindre erfaring med under graviditet. De data som finnes tilsier ingen økt risiko for fosterskader, men data er for begrenset til å utelukke en risikoøkning.

For modafinil og atomoksetin er erfaringen enda mer sparsom og det er vanskelig å konkludere. Det tryggeste er derfor å unngå bruk, særlig i første trimester. Dersom mors tilstand krever behandling med disse bør man være påpasselig med å benytte laveste effektive dose.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. www.legemiddelhandboka.no (1. oktober 2008).
  2. RELIS database 2002; spm.nr. 2048, RELIS Vest. (www.relis.no)
  3. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (dd. måned åååå).
  4. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2008; 8th ed.: 87-91.
  5. Klasco RK (Ed): Teratogenic Information System. Amphetamine. REPRORISK® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (1. oktober 2008).
  6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. G7 Graviditet og legemidler. http://www.legemiddelhandboka.no/ (1. oktober 2008).
  7. Humphreys C et al. Exposure to attention deficit hyperactivity disorder medications during pregnancy. Can Fam Physician 2007;23:1153-5.
  8. Golub M et al. NTP-CERHR Expert panel report on the reproductive and developmental toxicity of amphetamine and metamphetamine. Births Defects Res (Part B) 2005;74:471-584. http://cerhr.niehs.nih.gov.
  9. RELIS database 2008; spm.nr. 1624, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  10. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2008; 8th ed.: 1194-5.
  11. Drugline database (Sverige) 2008; spm.nr. 23625.
  12. RELIS database 2008; spm.nr. 1601, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  13. Klasco RK (Ed): Reprotox. Atomoxetine. REPRORISK® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (03. oktober 2008).
  14. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2008; 8th ed.: 141-2.
  15. RELIS database 2007; spm.nr. 3468, RELIS Sør. (www.relis.no)
  16. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2008; 8th ed.: 1243.
  17. Williams SF, Alvarez JR et al. Glutaric aciduria type II and narcolepsy in pregnancy. Obstet Gynecol 2008;111(2 Pt 2):522-4.