Frågedatum: 2008-10-31

RELIS database 2008; id.nr. 5251, RELIS Vest

Valg av prevensjon til kvinne med hypertensjon og diabetes

Fråga: Lege spør angående en pasient med diabetes type 1 og hypertensjon (bruker tre ulike blodtrykksmedisiner), født i 70. Hun har brukt noretisteron og etinyløstradiol (Synfase) og senere desogestrel og østrogen (Marvelon) og vært tilfreds med det. Hun har prøvd desogestrel (Cerazette), men var utilfreds med denne. Hun lurer på alternativene hun har. Bør man fraråde bruk av p-piller med tanke på bidiagnosene hennes, vil hun ha en økt risiko ved bruk av dem? Hun er også skeptisk til spiral da hun ikke har født barn.

Svar: Institut for rationel farmakoterapi i Danmark peker på ulike risikofaktorer for venøse og arterielle tromboser. Økt risiko for arteriell trombose ses ved røyking, hypertensjon, diabetes, hyperkolesterolemi og familiær disposisjon. Risikofaktorer for venøs trombose inkluderer familær disposisjon, røyking, tidligere tromboemoliske hendelser, immobilisering og fedme. Hos kvinner i alderen 30-44 år er det ca 50 % flere arterielle komplikasjoner enn venøse, og mortaliteten av arteriell sykdom er 8,5 ganger større enn av venøs sykdom hos denne aldersgruppen. Det ser ut til at kombinerte p-piller som inneholder 3. generasjons gestagener gir færre arterielle komplikasjoner enn p-piller med 2. generasjons gestagener (1). Vi har imidlertid ikke funnet data på hvorvidt det er samme forskjeller når 2. og 3. generasjons gestagener er brukt alene.

Terapianbefalinger for valg av antikonsepsjon for kvinner med ulike risikofaktorer finnes i Sverige (2), USA (3) og internasjonalt har WHO gitt ut anbefalinger (4). Vi har også søkt i aktuell litteratur etter publikasjoner som omtaler antikonsepsjon hos kvinner med henholdsvis hypertensjon og diabetes.

Antikonsepsjon ved hypertensjon
Det er vist at kombinerte p-piller som inneholder både østrogen og gestagen kan gi økt blodtrykk og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Data fra små studier tyder på at kvinner som har hypertensjon og som bruker kombinerte p-piller har en høyere risiko for hjerteinfarkt og hjerneslag, men ikke for venøs tromboemboli, sammenlignet med kvinner som har hypertensjon, men som ikke bruker p-piller (5-6). Medroksyprogesteron (Depo-Provera injeksjon) har også vært assosiert med økt risiko for kardiovaskulær sykdom (7)

WHO fråråder bruk av kombinerte p-piller hos kvinner med hypertensjon (4). Basert på tilgjengelige data fra studier med normotensive kvinner er det ikke holdepunkter for at minipiller med kun gestagen påvirker blodtrykket (7). WHO samt Norsk legemiddelhåndbok refererer til at rene gestagenpreparater kan brukes hos kvinner med hypertensjon (3,8).

Antikonsepsjon ved diabetes
Hormonelle antikonsepsjonsmidler kan påvirke karbohydrat- og lipidmetabolismen og øke mikro- og makrovaskulære komplikasjoner (9-10). En systematisk gjennomgang av ulike antikonsepsjonsmidler og påvirkning på de oven nevnte faktorer hos kvinner med diabetes ble utført i 2006. Man konkluderte imidlertid med at det var for få studier av god kvalitet for å kunne trekke noen konklusjoner om hvorvidt hormonelle antikonsepsjonsmidler er forskjellige fra ikke-hormonelle antikonsepsjonsmidler med hensyn til påvirkning på diabetes. Noen data tydet imidlertid på at kombinerte p-piller hadde en liten negativ effekt på lipidmetabolismen, mens rene gestagenpreparater ga en noe forbedret lipidmetabolisme (9).

I litteraturen finner vi ellers kun artikler fra begynnelsen 1990-tallet om antikonsepsjon hos kvinner med diabetes eller endret karbohydratmetabolisme. I en av disse artiklene refereres det til at orale antikonsepsjonsmidler kun bør brukes hos kvinner under 35 år som ikke har fått påvist vaskulære komplikasjoner av sin diabetes eller har andre risikofaktorer som f.eks. hypertensjon (10).

I amerikanske og svenske anbefalinger sies det at kombinerte p-piller kan brukes kun hos kvinner med diabetes som ikke røyker, som er under 35 år og som ikke har hypertensjon eller vaskulær sykdom (2-3). I WHO sine anbefalinger angis det at kvinner med diabetes type 1 kan bruke kombinerte p-piller, unntatt ved vaskulær sykdom eller ved varighet av diabetes over 20 år (4).
WHO, svenske anbefalinger, samt Norsk legemiddelhåndbok refererer til at rene gestagenpreparater kan brukes hos kvinner med diabetes (2,4,8).

Det aktuelle tilfellet
Den aktuelle kvinnen er 38 år og har både hypertensjon og diabetes type 1. Vi har ikke opplysninger om eventuell røyking, overvekt eller vaskulære komplikasjoner. Basert på anbefalinger og tilgjengelig dokumentasjon er ikke kombinerte p-piller anbefalt til denne kvinnen, som har flere risikofaktorer for arteriell trombose. Rene gestagenpreparater kan etter det vi kan se brukes hos kvinnen. Siden 3. generasjons gestagener i kombinasjon med østrogen synes å ha lavere risko for arterielle tromboser sammenlignet med 2. generasjons gestagener, kan eventuelt de førstnevnte foretrekkes. I Norge inkluderer dette desogestrel (Cerazette) og etonorgestrel (Implanon). Som tidligere nevnt er det imidlertid ikke undersøkt hvorvidt denne forskjellen i arterielle tromboser er gjelder for rene gestagenpreparater. I tillegg er det ikke differensiert mellom de ulike gestagenene i anbefalinger om antikonsepsjonsmidler til kvinner med hypertensjon og diabetes. Derfor kan et preparat med 2. generasjonsgestagen (levonorgestrel, noretisteron) også være aktuelt hos denne kvinnen.

Konklusjon
Kombinerte p-piller kan gi både økt blodtrykk, økt risiko for kardiovaskulære hendelser og påvirke karbohydrat- og lipidmetabolismen. Disse frarådes derfor brukt ved hypertensjon og ved diabetes der andre risikofaktorer også er tilstede. Tilsvarende bivirkninger er ikke dokumentert for rene gestagenpreparater og disse kan dermed brukes hos kvinner med hypertensjon og diabetes.

1. Institut for rationell farmakoterapi (Danmark). Tromboemboliske bivirkninger ved p-piller. www.irf.dk (lest 5. november 2008).
2. Läkemedelsverket (Sverige). Antikonception- behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2005; 7: 7-20. (http://www.lakemedelsverket.se)
3. National Clearinghouse (USA). Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. http://www.guideline.gov (lest 5. november 2008).
4. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use 2004; 3rd ed. http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/
5. Curtis KM, Mohllajee AP et al. Combined oral contraceptive use among women with hypertension: a systematic review. Contraception 2006; 73: 179-88.
6. Pitts SAB, Emans SJ. Contorversies in contraception. Curr Opin Pediatr 2008; 20: 383-9.
7. Hussain SF. Progestogen-only pills and high blood pressure: is there an association? A literature review. Contraception 2004; 69: 89-97.
8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (5. november 2008).
9. Visser J, Snel M et al. Hormonal versus non-hormonal contraceptives in women with diabetes mellitus type 1 and 2. Cochrane Database of systematic reviews 2006, Issue 4, Art.No.: CD003990. DOI: 10.1002/14651858
10. Petersen KR, Skouby SO et al. Contraception guidance in women with pre-existing disturbances in carbohydrate metabolism. Eur J Contracept Reprod Health Care 1996; 1: 53-9.