Samtidig bruk av antipsykotika og amfetamin
Fråga: Spørsmålet gjelder pasient innlagt med rusrelatert psykose eller rusbruk og uspesifisert psykose. Pasienten har brukt multiple stoffer og amfetamin flere ganger ukentlig før innleggelse. Har under oppholdet fått olanzapin (Zyprexa) 10 mg med god effekt. Pasienten skal nå utskrives og lege ved psykiatrisk avdeling lurer på hva som er rapportert av interaksjoner mellom amfetamin og antipsykotika, og da spesielt olanzapin.
Spørsmålsstiller kommer også med noen bakgrunnsopplysninger: - I deres interne metodebok for nye leger presiseres at antipsykotika ikke skal gis første 48 timer etter amfetamin-inntak (tatt som rusmiddel), men dokumentasjonen som ligger bak denne anbefalingen er ikkje kjent av spørsmålsstiller. - I legevaktshåndboken, 3.utgave fra 2007 står det på side 651 at "antipsykotika skal ikke brukes ved paranoide reaksjoner eller uro under akutt rus fordi det kan foreligge en delvis synapseblokkade. Antipsykotiske midler kan da utløse kramper og blodtrykksstigning. Pasienten behandles isteden for med beroligelse og eventuelt benzodiazepiner" - I Maudsley guidelines (2005/2006) står det at pasienter som har tatt ectasy vil ha høyere risiko for EPS med typiske antipsykotika..men de understreker at all administrasjon av antipsykotika bør være en "siste utvei" ved rus intoksikasjon og at en alltid må overvåke temperatur, puls, respirasjonsfrekvens og blodtrykk (anbefaler Zyprexa eller Haldol). - Cochrane review fra 2001 sier at antipsykotika (inkl Zyprexa) kan brukes kortvarig, dvs at det var effektivt som behandling, men anbefalingen er mer usikker vedrørende langarig bruk.
Svar: Det er i litteraturen sparsomt med informasjon rundt bruk av antipsykotika hos pasienter med kjent amfetaminmisbruk. Vi finner et fåtalls små studier som har sett på bruk av antipsykotika hos pasienter med rusmiddelavhengighet, inkludert amfetamin. Resultatene fra disse sier ikke noe om sikkerhet ved langtidsbruk av antipsykotika hos denne pasientgruppen. En studie undersøkte bruk av risperidon og kvetiapin hos pasienter med bipolar lidelse og avhengighet ovenfor metamfetamin eller kokain. Studien varte i 20 uker og forfatterne konkluderer her med at begge medikamentene bedret de psykiske symptomene og reduserte suget etter rusmidler. Det ble ikke sett noen alvorlige bivirkninger, men studien mangler placebokontroll (1). En annen studie undersøkte effekten av seponering av typiske antipsykotika på misbruk av kokain og amfetamin hos pasienten med psykiatrisk sykdom. Her fant en at sug etter rusmidler ble redusert hos den gruppen som seponerte typiske antipsykotika sammenlignet med gruppen som fortsatte bruk (2).
En Cochrane-rapport om behandling av amfetaminutløst psykose er nylig oppdatert. Denne metaanalysen har identifisert én kontrollert klinisk studie som undersøkte effekt og tålbarhet av olanzapin (Zyprexa) eller haloperidol (Haldol) i behandling av amfetaminutløst psykose. Resultatene viste her at begge medikamentene var effektive mot psykotiske symptomer i klinisk relevante doser. Olanzapin viste signifikant bedre sikkerhet og tålbarhet enn haloperidol målt som frekvens og alvorlighetsgrad av ekstrapyramidale symptomer (3). Studien varte i fire uker og pasientene brukte ikke rusmidler underveis i studien (4). Videre har to studier som ikke var inkludert i Cohrane-rapporten vist at agitasjon og enkelte psykotiske symptomer kan bedres innen en time etter injeksjon med antipsykotikum ved amfetaminutløst psykose, men det er usikkert om disse resultatene er overførbare til alle pasienter med amfetaminutløst psykose (3,5).
Når det gjelder interaksjoner per se oppgir ingen interaksjonsdatabaser at det er beskrevet kjente interaksjoner mellom amfetamin og olanzapin. Samtidig bruk av amfetamin og antipsykotika kan på reseptornivå tenkes å motvirke hverandres effekt, da amfetamin øker ekstracellulære nivå av dopamin, noradrenalin og serotonin, mens antipsykotika er dopaminantagonister (5). Imidlertid er det, som spørsmålsstiller selv nevner, sett alvorlige reaksjoner som kramper og blodtrykksstigning ved bruk av antipsykotika under akutt amfetaminrus (6).
Det aktuelle tilfellet gjelder bruk av antipsykotika ved risiko for fortsatt misbruk av amfetamin. Dette betyr trolig uforutsigbare doser av både amfetamin og et eventuelt antipsykotikum. I kombinasjon med eventuelle andre stoffer blir det vanskelig å si noe om sikkerheten og mulige interaksjoner ved fortsatt bruk av antipsykotika. Derfor må behandling baseres på klar indikasjon, vurdering av nytte/risiko og, om mulig, hyppig monitorering av pasienten.
Referenser:- Netjtek VA, Avila M et al. Do atypical antipsychotics effectively treat co-occuring bipolar disorder and stimulant dependence? A randomized, double-blind trial. J Clin Psychiatry 2008; 69 (8): 1257-66.
- Brown ES, Nejtek VA et al. Cocaine and amphetamine use in patients with psychiatric illness: a randomized trial of typical antipsychotic continuation or discontinuation. J Clin Psychopharmacol 2003; 23(4): 384-8.
- Shoptaw SJ, Kao U, Ling WW. Treatment for amphetamine psychosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD003026.
- Leelahanaj T, Kongsakon R et al. A 4-week, double-blind comparison of olanzapine with haloperidol in the treatment of amphetamine psychosis. J Med Assoc Thai 2005; 88 Suppl 3:S43-52.
- RELIS database 2008; spm.nr 4916, RELIS Vest. (www.relis.no).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (08. desember 2008).