Escitalopram under graviditet og amming
Fråga: Jordmor har hatt kontroll av en gravid for første gang i dette svangerskapet, og kvinnen er nå i uke 17. Pga angst går hun på escitalopram (Cipralex) og sier dette er avklart med legen. Ut fra Felleskatalogen får spørsmålsstiller inntrykk av at det ikke bør være førstevalget, spesielt i 3. trimester. Hva mener RELIS? Er escitalopram greit å bruke under graviditet og amming?
Svar: RELIS har tidligere besvart lignende henvendelser og under følger utdrag fra tre tidligere utredninger (1-3). Erfaringen med bruk av escitalopram (S-enantiomeren) under graviditet er begrenset og data gjelder i hovedsak citalopram (racemisk blanding av R- og S-enantiomeren).
Graviditet
Ved medikamentell behandling av angst anbefaler norske retningslinjer selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), venlafaksin, klomipramin, moklobemid eller buspiron som førstevalg. Av de ulike SSRI-preparatene er fluoksetin mest studert og derfor best dokumentert, men citalopram og sertralin er også alternative førstevalg under svangerskap (1).
Bruk av SSRI er assosiert med vedvarende pulmonal hypertensjon (PPHN) hos den nyfødte. Risikoen synes spesielt å være tilstede ved bruk av SSRI etter 20. svangerskapsuke, men nyere data tyder på at også bruk av SSRI i tidlig graviditet kan gi en noe forhøyet risiko. PPHN er imidlertid en sjelden tilstand, og med en risikoøkning fra 1-2 tilfeller per 1000 graviditet i den generelle befolkningen opptil 6-12 tilfeller per 1000 SSRI-eksponerte graviditet, er den absolutte risikoen lav (1,2).
Nyfødte som har vært eksponert for SSRI i siste del av graviditeten kan få neonatale seponeringssymptomer. Mekanismen er foreløpig ukjent. Hyppigheten varierer mellom ulike studier, men noen kilder angir at omlag 20-30 % av barna får symptomer. De vanligste reaksjonene er agitasjon/irritabilitet, muskulær hyper- eller hypotoni, hyperrefleksi, døsighet, dieproblemer og gråting, men det er også rapportert om hypoglykemi, respirasjonsvansker, unormal regulering av kroppstemperatur, oppkast og kramper (2).
Flere kilder angir at man i siste del av graviditeten bør gjøre en ny nytte-/risikovurdering og i noen tilfeller forsøke nedtrapping dersom morens tilstand tillater det. Det er imidlertid ikke dokumentert at dette reduserer risikoen for neonatale symptomer (2).
Blødningsforstyrrelser er rapportert for SSRI og enkelte kasuistikker beskriver dette hos nyfødte. Det er motstridende data om bruk av SSRI gir økt risiko for prematur fødsel, spontanabort eller dødfødsel, og foreløpig er det lite data på eventuell risiko for langvarig effekter på sentralnervesystemet ved prenatal eksponering for SSRI (2).
Amming
Citalopram går over i morsmelk med en melk/plasma-ratio på om lag 1,16-3,3. Basert på over 65 mor/barn-par synes gjennomsnittlig relativ barnedose (inkludert aktive metabolitter) for et fullammet barn å være i området 3-5 % (maksimum opp til 10 %) av maternal dose. Det er rapportert noen få tilfeller med somnolens, urolig søvn, kolikk, irritabilitet/rastløshet, redusert morsmelkinntak og vekttap hos diebarn, men i majoriteten av kasuistikkene/studiene fant man ingen bivirkninger hos diebarna. Citalopram er påvist i serum hos noen diebarn, og i en studie med 10 barn hadde fire av barna ikke detekterbare nivå av citalopram, mens seks barn hadde lave serumkonsentrasjoner på maksimalt 4,8 % av maternal serumkonsentrasjon (3).
I følge flere kilder er sertralin og paroksetin førstevalg til ammende som trenger antidepressiv behandling. Dette begrunnes med data som viser mindre overgang til morsmelk sammenlignet med øvrige SSRI, samt serumkonsentrasjonsanalyser hos diebarn som viser lave eller udetekterbare nivå av sertralin og paroksetin. Datagrunnlaget som ligger til grunn for sammenligning mellom de ulike SSRI er imidlertid begrenset og inneholder konfunderende faktorer. Det er derfor en viss usikkerhet i om de observerte forskjellene i grad av morsmelkpassasje mellom de ulike SSRIene er reelle og om forskjellene i så fall er klinisk relevante (3).
Dersom mor allerede bruker eller man ut fra tidligere erfaring forventer at citalopram vil gi best terapeutisk effekt er det vanligvis ikke grunn til å bytte til eller velge sertralin eller paroksetin. Dersom man velger å prøve nye antidepressiva kun på bakgrunn av bedre dokumentasjon ved amming kan man risikere utilstrekkelig effekt hos mor med påfølgende behov for preparatbytte. Diebarnet kan dermed bli eksponert for flere ulike antidepressiva (3).
Konklusjon
Bruk av (es)citalopram under graviditet er aktuelt der medikamentell behandling anses å være nødvendig. SSRI er assosiert med vedvarende pulmonal hypertensjon hos den nyfødte og med neonatale seponeringssymptomer. Det kan være aktuelt å forsøke nedtrapping dersom morens tilstand tillater det. Barn som eksponeres for SSRI via morsmelk bør observeres for mulige legemiddeleffekter som vekttap, irritabilitet og søvnforstyrrelser. Kvinnen bør informeres om at data på eventuelle langtidseffekter som følge av SSRI-eksponering av foster og diebarn foreløpig er begrenset.