Varighet av behandling med bisfosfonater
Fråga: Skal bisfosfonater seponeres etter maksimalt 7 år? Hva er bakgrunnen for dette? Hvordan skal pasientene følges opp? Hva gjør man når beintettheten begynner å falle? Fra en allmennlege.
Svar: Det danske sundhetsvesen anbefaler en en behandlingstid med bisfosfonater på max 8-10 år i sine retningslinjer. Etter dette bør pasientene henvises til en spesiallege for vurdering (1). Sikkerhet og virkning er dokumentert i mer enn 10 år i vitenskapelige studier ifølge Pasienthåndboken (2). Det er ikke rapportert vesentlige langtidsbivirkninger. En tidligere utredning finner at observasjonsstudier viser til samme fraktur-rate i perioden 0-5 år som perioden 6-10 år uten endret bivirkningsmønster (3).
Seponering av alendronat etter fem års behandling sammenliknet med å fortsette behandlingen i 10 år førte til et moderat tap i beinmineraltetthet (BMD) i de etterfølgende fem årene, men nivået forble høyere enn det var før behandlingsstart. Dette viser en randomisert placebokontrollert studie av 1 000 postmenopausale kvinner i USA (4). Seponering førte ikke til økt risiko for ikke-vertebrale frakturer, men derimot til økt risiko for vertebrale frakturer. Kvinner med en svært høy risiko for vertebrale frakturer kan derfor ha nytte av fortsatt behandling med alendronat, mener forfatterne.
En kilde (5) hevder at forbedring av beinmineraltetthet (BMD) svarer for ca. 25% av beskyttelse mot frakturer, noe som stiller spørsmål ved å vurdere nytte av behandlingen med kun å monitorere denne parameteren. Nedgang i parameteren betyr ikke automatisk økt frakturrisiko, men man kan vurdere compliance hos de yngre. Det er redusert nytte av denne parameteren i vurdering av de eldste, her er sykehistorie (tidligere vertebrale frakturer) inkludert andre risikofaktorer viktigere for igangsetting og kontinuasjon av behandling.
En helt fersk oversiktsartikkel (6) ser på effekt og sikkerhet ved farmakologisk behandling av kvinner > 75 år. Det er nytte av bisfosfonater mht å redusere vertebrale farkturer, men det er begrenset dokumentasjon mht ikke-vertebrale og hoftefrakturer. Artikkelen peker på at patofysiologien ved senil osteoporose er forskjellig fra postmenopausal osteoporose. Sistnevnte er karakterisert av økt osteoklast-aktivitet (noe bisfosfonater hemmer), mens bibeholdt osteblastaktivitet er viktig for å motvirke de viktigste frakturene hos de over 75 år: brudd i hofte og andre ikke-vertebrale frakturer. Dette tilsier en annen generell behandlingsstrategi (inkl. farmakologi). Den viktigste risikofaktor for hoftebrudd hos de eldste er sannsynligvis fall, og tiltak for å redusere disse er da kanskje vel så viktig som å videreføre behandling med bisfosfonater.
Konklusjon
Bisfosfonater kan kontinueres ut over 7 år hos pasienter som tolerer legemidlene godt, og som ut fra en klinisk helhetsvurdering har nytte av de. Viktigheten av BMD for å predikere risiko for brudd er fremdeles omdiskutert, og varierer sannsynligvis med alder og type brudd.
- SLB-Osteoporose (L95). www.sundhet.dk
- Bisfosfonater. Publisert 30.10.2006. www.legehandboka.no
- RELIS database 2007; spm.nr. 1332, RELIS Nord-Norge.
- Black DM, Schwartz AV, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA 2006; 296(24): 2927-38.
- Laroche M. Treatment of osteoporosis. Alle the questions we stiil cannot answer. Am J Med 2008; 121: 744-747.
- Inderjeeth CA, Foo ACH, et al. Efficacy and safety of pharmacological agents in managing osteoporosis in the old old: Review of the evidence. Bone 2009 (article in press).doi:10.1016/j.bone.2008.12.003.