Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Karnitinsubstitusjon ved mecillinamindusert karnitinmangel



Fråga: Eldre kvinne har fått påvist karnitinmangel etter langvarig bruk av pivmecillinam (Selexid) mot residiverende urinveisinfeksjoner. Hun har forsøkt å holde seg borte fra Selexid. Er det indikasjon for substitusjon med karnitin? Finnes det noen dokumentasjon på en slik behandling hos eldre? Fra en lege ved et regionsykehus.

Svar: Karnitin
Karnitin (b-hydroksy-g-trimetylammoniumbutyrat) er en viktig faktor ved transporten av lange fettsyrer inn i mitokondriene. Kroppen inneholder omkring 180 mmol karnitin. Mindre enn 0,5 % tapes i urinen hvert døgn. Karnitinpoolen i muskulatur har en lang halveringstid, mens poolen i lever og nyre har en halveringstid på få dager. Man får tilført karnitin i kosten gjennom animalske produkter som kjøtt, fisk og melk. Kroppen har også en begrenset evne til syntese. Lav karnitinkonsentrasjon i serum er uttrykk for karnitinmangel. Denne blir symptomgivende når totalkonsentrasjonen av karnitin i serum synker til 10 - 12 mmol/L eller lavere. Normalverdier av fritt karnitin i serum hos kvinner er 20-40 mmol/L (1).

Mecillinamindusert karnitinmangel
Antibiotika, som pivmecillinam (Selexid) og pivampicillin (Pondocillin), som inneholder pivacillinsyre, gir opphav til dannelse av karnitinestre, som skilles ut i urinen med ca. 1 % av kroppspoolen per døgn. Pivallinsyren som frigjøres fra pivmecillinam lagres i kroppen i inntil 1 måned etter avsluttet behandling. Kurer med varighet over 2 måneder kan føre til symptomer på karnitinmangel (1,2). Underernærte og personer med lav muskelmasse er mest utsatt. Langvarig bruk (>3-4 uker) eller gjentatte kurer over 7-10 dager (>2 pr. år) bør unngås. Karnitinmangel gir uspesifikke symptomer som muskelsvakhet, slapphet og hjertesvikt (3). Etter seponering av medikamentell behandling kan det ta opptil 6-12 måneder før karnitinlagre er på normalt nivå igjen ved vanlig kosthold (uten karnitinsubstitusjon). Varighet er avhengig av alvorlighetsgrad (4).

Karnitinbehandling
Karnitinprodukter forekommer både som L- og L/D-preparater. Det anbefales å benytte rene L-karnitinpreparater. Det er for å unngå antagonisteffekten av D-karnitin. Ved bruk av L-karnitin (levokarnitin) har man sett uønskede bivirkninger som kvalme, diaré, oppkast, magekramper og dårlig kroppslukt. Det er også rapportert krampeanfall. Det må vises forsiktighet ved bruk av levokarnitin ved nedsatt nyrefunksjon. Karnitinbehandling kan gi hypoglykemi hos diabetespasienter. Bivirkningene er imidlertid angitt å være av mild grad og kan ofte håndteres ved dosereduksjon (5).

Anbefalt dosering av levokarnitin ved behandling av karnitinmangel indusert av pivmecillinam har vært 1-2 g daglig. I Storbritannia brukes det, avhengig av tilstand, perorale doser av levokarnitin på opp til 200 mg/kg daglig, fordelt på 2-4 doser. I sjeldnere tilfelle kan det også være nødvendig med opp til 400 mg/kg/dag. Dette synes først og fremst å gjelde primær karnitinmangel. Nord-Amerikanske kilder anbefaler bruk av 2-3 g/daglig hos voksne (6).

Dokumentasjon
Det er manglende dokumentasjon på effekt og sikkerhet ved karnitinsubstitusjon hos eldre. Behandling med tilskudd av karnitin er forsøkt mot fatigue som et symptom ved en rekke andre kliniske tilstander blant annet kreft og cøliaki med varierende resultat, men ingen alvorlige bivirkninger er rapportert (7,8). Det er utført lite forskning på mecillinamindusert karnitinmangel og effekten av karnitinsubstitusjon i slike tilfeller er usikker.

Vurdering
Ved mecillinamindusert karnitinmangel er seponering av antibiotikabehandlingen et viktig tiltak. Karnitinlagre vil da normalisere seg langsomt ved vanlig kosthold. Effekten av karnitinsubstitusjon ved denne tilstanden er usikker men det er i kliniske studier ikke rapportert alvorlige bivirkninger ved karnitinbehandling for andre indikasjoner. Dersom serumkonsentrasjonen av karnitin er betydelig lav og/eller ved antydning til kliniske symptomer hos den aktuelle pasienten, kan karnitinsubstitusjon med en forsøksdose på 1 g/dag eventuelt vurderes.

Referenser:
  1. Stakkestad JA, Åsberg A. Brukerhåndbok i klinisk kjemi 2004. Ullevål Universitetssykehus. Sist oppdatert 14.09.2005.
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no (17.04.09).
  3. Akselsen PE, Ruths S. Retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. kap.8 Antibiotikabehandling i sykehjem. Sist oppdatert: 18.11.2008.
  4. Diep QN et al. Slow replenishment of carnitine deficiency after cessation of long-term treatment with pivaloyl-containing antibiotics. Tidsskr Nor Laegeforen 1994, 114(14): 1614-6.
  5. Natural Medicines Comprehensive Database. L-Carnitine. http://www.naturaldatabase.com/ (17.04.09).
  6. RELIS database 2008; spm.nr. 5000, RELIS Vest.
  7. Cruciani RA et al. L-carnitine supplementation in patients with advanced cancer and carnitine deficiency: a double-blind, placebo-controlled study. J Pain Symptom Manage. 2009, 37(4):622-31.
  8. Ciacci C et al. L-Carnitine in the treatment of fatigue in adult celiac disease patients: a pilot study. Dig Liver Dis. 2007, 39(10):922-8.