Frågedatum: 2009-05-11

RELIS database 2009; id.nr. 5599, RELIS Vest

Preparatvalg ved antipsykotikautløst parkinsonisme

Fråga: Mannlig pasient har brukt aripiprazol (Abilify) 15 mg i 2-3 uker. Gradvis utviklet parkinsonisme mot slutten av siste uke. Nå uttalt parkinsonisme, tannhjulsrigiditet, påvirket gange, som en langtkommen parkinsonpasient. Vil risiko for parkinsonisme være mindre ved andre preparater? Hvilket preparat bør det evt. byttes til? Har det i det hele tatt noe for seg å bytte preparat? Fra en lege.

Svar: Parkinsonisme er en doseavhengig bivirkning av antipsykotika, men sammenhengen er sannsynligvis ikke linær, og blir påvirket av flere faktorer (1,2). Dosereduksjon til et nivå som ligger mellom dosen som gir terapeutisk effekt og dosen som gir parkinsonisme er anbefalt som primært tiltak mot antipsykotikaindusert parkinsonisme. Binding til dopaminerge D2-reseptorer er ansvarlig for både effekt og parkinsonistiske bivirkninger. Terskelen for parkinsonisme er hos de fleste pasienter høyere enn terskel for den terapeutiske virkningen (1). En kilde angir at en klassisk klinisk strategi har vært å halvere den dosen som gir ekstrapyramidale symptomer, og at dette vil gi tilstrekkelig grad av reseptorbinding til å gi effekt med minimerte bivirkninger (3).

Hvis dosereduksjon ikke lar seg gjøre uten reduksjon av den terapeutiske virkningen, finnes to andre muligheter (1,2): Skifte til et antipsykotikum med mindre tendens til å gi EPS, eller gi tillegg av et antiparkinsonmiddel.

Annengenerasjonsantipsykotika og førstegenerasjons høydoseantipsykotika regnes generelt å gi lavere risiko for ekstrapyramidale bivirkninger enn førstegenerasjons lavdoseantipsykotika, på grunn av lavere dopaminselektivitet (4). Klozapin og kvetiapin er vist å være de annengenerasjonsmidlene som har lavest affinitet til D2-reseptorer (3).

Klozapin, risperidon, olanzapin, og kvetiapin er forsøkt i behandling av pasienter med Parkinsons sykdom og legemiddelindusert psykose. De antipsykotika som tolerereres best i en parkinson-sensitiv populasjon kan tenkes å være de som i minst grad induserer motoriske bivirkninger. Studier viser at klozapin fører ikke til tilbakegang i motorisk funksjon hos pasienter med Parkinsons sykdom, men har potensiale for hematologiske bivirkninger. For kvetiapin finnes det over 200 rapporter på at det er tolerert hos Parkinsonspasienter. I motsetning til klozapin, bedrer ikke kvetiapin tremor hos Parkinsonpasientene og kan gi en mild tilbakegang i motorisk funksjon. Olanzapin er i en studie vist seg å bli godt tolerert hos Parkinsonpasienter, men det er senere rapportert om det motsatte. Risperidon tolereres av noen parkinsonpasienter, mens andre studier viser at mange opplever tilbakegang i motorisk funksjon av risperidon (5).

Konklusjon
Dosereduksjon er det primære tiltaket ved antipsykotikaindusert parkinsonisme. Alternative substanser med sannsynlig lav risiko for motoriske bivirkninger er klozapin og kvetiapin. Klozapin regnes ikke som et førstevalg på grunn av risiko for hematologiske bivirkninger. Tillegg av et antiparkinsonmiddel er et tredje behandlingsalternativ.

1. Lingjerde O. Psykofarmaka 2006; 5.utg.: 113.
2. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; vol.4: 2451.
3. Seeman P, Tallerico T. Antipsychotic drugs which elicit little or no parkinsonism bind more loosely than dopamine to brain D2 receptors, yet occupy high levels of these receptors. Mol Psychiatry 1998; 3(2): 123-34.
4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (12. mai 2009).
5. Fernandez HH, Trieschmann ME et al. Treatment of psychosis in Parkinson's disease: safety considerations. Abstract. Drug Saf 2003; 26: 643-659.