Bisfosfonater i mer enn 10 år
Fråga: En allmennlege har flere pasienter som har fått bisfosfonatbehandling i over 10 år. Ved bentetthetsmåling har de fortsatt osteoporose. Har det noen hensikt å forlenge denne behandlingen? Er det noen som har mer nytte av behandlingen enn andre? Hva med langtidsbivirkninger? Hvordan skal en eventuell seponering forklares for pasienten?
Svar: RELIS har nylig utredet behandling med bisfosfonater ut over 5 og 7 år (1,2 - vedlagt). Det finnes foreløpig ikke publiserte studier om sikkerhet eller effekt av behandling ut over 10 år.
Bisfosfonater har svært lang halveringstid i ben og det er uklart hvordan effekten av bisfosfonater vil utvikle seg etter seponering. I en studiegruppe der bisfosfonat ble seponert etter 5 års bruk, så man et moderat tap av bentetthet de neste 5 årene, selv om bentetthetsverdiene forble høyere enn før behandlingen (1). Funnet kan muligens indikere reaktivering av prosesser som kan ende i bentap ved seponering.
Mulige langtidsbivirkninger av bisfosfonater er oppsummert i flere nyere oversiktsartikler, en av disse er vedlagt (3). Her omtales kjeveosteonekrose, bensmerte, atrieflimmer, øsofaguscancer og atypiske brudd. Datagrunnlaget er generelt for lite til å trekke klare konklusjoner.
Generelt kan det sies at kronisk sykdom krever kronisk farmakoterapi for å opprettholde den ønskede kliniske effekten. Studier hos forskjellige grupper av kvinner med osteoporose viser imidlertid at det på grunn av den farmakodynamiske respons man ser etter avsluttet behandling vil være mulig å opprettholde effekten hos noen kvinner selv om man har kortere eller lengre behandlingsfrie perioder. Hvilke kvinner som kan ha behandlingsfrie perioder må bedømmes ut fra en individuell vurdering av risikoen for benfrakturer. Hos kvinner med lav risiko kan en 5 års behandlingsperiode være tilstrekkelig. Disse kvinnene bør da følges videre og eventuell behandling påbegynnes igjen senere hvis risikoen for frakturer øker. Hos kvinner med høy risiko for frakturer i virvelsøylen bør behandling ut over 5 år overveies, da resultatene fra en studie tyder på at kvinner med en høyere risiko for vertebrale frakturer kan ha nytte av behandling i mer enn 5 år (1,2).
Risiko for brudd kan kalkuleres ut fra WHOs verktøy FRAX. Dette verktøyet finnes på http://www.shef.ac.uk/FRAX/chart.htm. Det finnes versjoner for flere land, men ikke for Norge. WHO anbefaler at høyrisiko-land for osteoporose som ikke har egne verktøy, bruker verktøyene for Sverige og USA (kaukasisk). Avgjørelsen om behandling eller ikke må fremdeles tas som en klinisk vurdering, mens algoritmen er ment som en plattform som kan hjelpe i kvantifisering av risiko (4).
Offisielle retningslinjer for osteoporosebehandling spriker noe med tanke på behandlingsvarighet. Statens legemiddelverket uttaler i sin terapianbefaling fra 2004 at før man forlenger behandlingstiden til mer enn 10 år, skal fordeler og ulemper diskuteres med pasienten igjen (5). Det danske sundhetsvesen anbefaler en behandlingstid med bisfosfonater på maks 8-10 år i sine retningslinjer, og skriver videre at pasientene etter dette bør henvises til en spesiallege for vurdering (2). I britiske retningslinjer konkluderes det med at forskning bør rettes mot å avdekke optimal behandlingstid for bisfosfonater og langtidsvirkninger på benkvalitet (6). SIGN uttaler i sine retningslinjer at behandling sannsynligvis er nødvendig på en livslang basis. De skriver videre at effekt mot brudd finnes dokumentert i 1-4 år, mens at det finnes sikkerhetsdata for flere år deretter som ikke tyder på noen kumulativ ulempe for skjelettet. De anbefaler videre at inntil forskning har avklart den optimale strategien for langtidsbehandling med bisfosfonater bør man anta at langtidsbehandling er nødvendig. De venter også på bedre data på en eventuell fordel ved intermitterende behandling (7).
Konklusjon
Det finnes foreløpig ikke publiserte studier som undersøker sikkerhet eller effekt av behandling ut over 10 år. Kvinner med stor risiko for frakturer i ryggsøylen kan muligens ha større nytte av forlenget behandling enn andre. Inntil mer klinisk dokumentasjon foreligger, kan det ikke etableres entydige retningslinjer for når behandling skal forlenges eller avsluttes. Eventuelt forlenget behandling blir en klinisk nytte-risikovurdering for hver enkelt pasient, basert på bruddrisiko og risiko for kjente og mistenkte bivirkninger. Før man forlenger behandlingstiden til mer enn 10 år, skal fordeler og ulemper diskuteres med pasienten igjen. Et eventuelt valg om seponering kan forklares med at nytte/risikoforholdet er uavklart eller ser ugunstig ut for den aktuelle pasienten. Det kan også påpekes for pasienten at bisfosfonatene ser ut til å ha effekt også en tid etter avsluttet behandling, og eventuelt at man kan følge opp med tanke på en eventuell nedgang i bentetthet over tid og mulighet for gjeninnsetting av bisfosfonat.
- RELIS database 2009; spm.nr. 3082, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2009; spm.nr. 5432, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Solomon DH, Rekedal L et al. Osteoporosis treatments and adverse events. Curr Opin Rheumatol 2009;21(4):363-8.
- WHO Fracture Risk Assessment Tool (FRAX). http://www.shef.ac.uk/FRAX/chart.htm. (6. juli 2009).
- Statens legemiddelverk. Behandling av osteoporose for å forebygge brudd. Terapianbefaling. Nytt om legemidler 2004; 5.
- National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE technology appraisal guidance 160 Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women. Publisert oktober 2008. www.nice.org.uk/TA161.
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of osteoporosis. A national clinical guideline 2003. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/71/index.html.