Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Laktulose som profylakse/behandling av konstipasjon



Fråga: Er laktulose tilstrekkelig som profylakse / behandling av opioid-indusert konstipasjon? Bør man bruke tarmstimulerende midler? Henvendelse fra en rådgivningsfarmasøyt.

Svar: Opioidanalgetika gir obstipasjon. Obstipasjon forårsaket av opioider skyldes økt tonus av ileum, jejunum og colon, forstyrrelse av peristaltikken, spasmer av sfinktere, nedsatt sekresjon i magen, pankreas og galle og økt absorpsjon av vann (1). Lokal effekt på plexus myentericus, liggende mellom de to muskellag i tarmen kan spille en sentral rolle. Opioidreseptorene µ, k og d er involvert (2). Langvarig sykeleie og væskeunderskudd forsterker problemet.

Laksantia er nødvendig (3) i tillegg til ikke-medikamentelle tiltak ifølge Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Det anbefales sekretorisk stimulerende midler, som sennaglykosider og bisakodyl. Det hevdes at disse med fordel kan kombineres med laktulose (3). Laktulose spaltes av tarmfloraen i colon til lavmolekylære syrer og gir en viss osmotisk effekt i tarmen.

Sennaglykosider eller andre stimulerende laksermidler anbefales av AMA (American Medical Association) i 1993 (1).

I boken Cytostatika, Medikamentell Kreftbehandling anbefales det profylakse med laktulosebehandling f.o.m. første dag med opioidbehandling. Doseringen tilpasses slik at målet, tarmtømming minst annenhver dag, oppnås. Sekretorisk stimulerende midler blir nevnt som eventuell tilleggsmedisin (4).

Laktulose 15 ml to ganger daglig i en uke var mer effektiv enn senna eller bisakodyl hos 194 patienter med en obstipasjon (ikke opioid-indusert) som hadde eksistert lengre enn 3 måneder (5). En retrospektiv studie av uklar kvalitet i terminale pasienter kommer til konklusjonen at laktulose som monoterapi for obstipasjon er ineffektiv for både opioidbehandlede og ikke-opioidbehandlede pasienter (6).

En oversiktsartikkel (7) beskriver et behandlingsskjema (8). Pasientene titreres etter symptomene og medikamentell behandling begynner dermed ikke før de første symptomene oppstår. Utgangspunktet er Senokot S, en tablett som inneholder 8.6 mg sennaglykosider som det norske preparatet Senokot , men som i tillegg inneholder 50 mg natriumdokusat (natriumdioktylsulfosuksinat). Det siste stoffet blir i Norge kun brukt i klysterform. Substansen skulle stimulere gastrointestinal sekresjon og bløtgjøre avføring. Et beslutningstre angir når en skal øke eller redusere dosen eller tilføye andre medikamenter. Ved utilfredstillende effekt etter titrering tilføyes det laktulose eller sorbitol. Tilføying av motilitetsregulerende stoffer som cisaprid eller metoklopramid blir foreslått.

Når det gjelder sikkerheten av laksermidler kan det henvises til en tysk oversiktsartikkel som omtaler den (9). Det påstås at en del av de mer alvorlige bivirkningene som man assosierer med laksermidler som f. eks. hypokalemi, metabolsk alkalose og nefrotoksisitet opptrer ved doseringer som er mye høyere (laksermiddelmisbruk) enn anbefalte doseringer. Om de nå brukte laksermidlene kan føre til morfologiske endringer av tarmens autonome nervesystem er kontroversielt. En såkalt 'cathartic' colon (9), colon med ødelagt autonomt nervesystem, har ikke blitt registrert de siste 20 årene. Misfargingen som kalles melanosis coli og oppstår etter langtidsbruk av antrakinoner har ingen funksjonelle konsekvenser.

Konklusjon Det finnes ulike terapitradisjoner når det gjelder forebygging eller profylakse av opioid-indusert obstipasjon. Laktulose og andre laksermidler blir ofte kombinert når obstipasjonen ikke lar seg kontrollere. Monoterapi med ett laksermiddel gir ofte for lite effekt.

Referenser:
  1. Drugdex, Drug Evaluations: Morphine. Micromedex database 06/97; vol. 94.
  2. Rang HP, Dale MM, editors. Pharmacology 1994; 2nd ed.: 722.
  3. Norsk legemiddelhåndbok 1996-97: 582,734.
  4. Abrahamsen AF et al. Cytostatika, Medikamentell kreftbehandling 1994; 5. utgave: 106.
  5. Drugdex, Drug Evaluations: Lactulose. Micromedex database 06/97; vol. 94.
  6. Schoorl J, Zylicz Z. Laxative policy for terminal pasients ineffective, Ned Tijdschr Geneeskd (abstract) 1997; 141(17): 823-6.
  7. Odegard PS, Bruke C. Clinical Reviews: Management Of Opioid-Induced Constipation in the Elderly Patient. http://www.ascp.com/public/pubs/tcpsupp/1996/suppc/review3.html (d. 5.12.1997).
  8. Levy MH. Constipation and diarrhea in cancer patients (abstract). Cancer Bull 1991; 43: 412-22.
  9. Müller-Lissner SA. Adverse effects of laxatives. Facts and fiction (abstract). Pharmacology 1993; 47 (Suppl 1): 138-45.