Kombinasjonsbehandling med klozapin og aripiprazol
Fråga: Henvendelse fra lege som arbeider ved psykiatrisk klinikk. Hun etterspør dokumentasjon på effekt av kombinasjonsbehandling med klozapin (Leponex) og aripiprazol (Abilify) når monoterapi med klozapin ikke har gitt tilstrekkelig antipsykotisk effekt.
Svar: Behandling av schizofrene psykoser har utgjort en stor utfordring gjennom mange år, spesielt grunnet terapiresistensen. Kombinasjonsbehandling med flere antipsykotika er derfor utbredt i den kliniske hverdagen, til tross for et relativt begrenset dokumentasjonsgrunnlag (1).
Klozapin (Leponex), det første atypiske antipsykotiske legemiddelet på markedet, bidro til et viktig farmakologisk gjennombrudd mht. terapiresistens (1).
Aripiprazol (Abilify), en partiell agonist til både dopaminerge og serotonerge reseptorer, skiller seg betydelig fra andre atypiske antipsykotika med hensyn til essensielle farmakodynamiske karakteristika (1). Det er vist at legemiddelet er effektivt, trygt og godt tolerert brukt i behandlingen av schizofreni og schizoaffektive lidelser, med effekt på både positive og negative symptomer (2).
Det finnes få oversiktsartikler som tar for seg kombinasjonsterapi med klozapin og aripiprazol. En rekke publikasjoner har vært gjort, men består hovedsakelig av kasusrapporter og studier med lavere bevisverdi. En oversiktsartikkel evaluerte 11 publikasjoner som omfattet 94 pasienter, hvor samtlige ble behandlet for psykoser bortsett fra en pasient med bipolar lidelse. I 7 av tilfellene ble klozapin supplert med aripiprazol pga. manglende effekt av førstnevnte. Det ble hos 50 (53,2%) pasienter rapportert bedring av positive symptomer. 37 (39,4%) pasienter opplevde bedring av negative symptomer. Resultatet beror imidlertid på inkonsekvent bruk av psykometriske skalaer, for eksempel Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), som resulterer i manglende numeriske kvantifikasjoner. Konklusjonen i oversiktsartikkelen er at kombinasjonsbehandling med klozapin og aripiprazol synes å gi ønsket terapeutisk effekt, og i tillegg demping av klozapin-induserte bivirkninger. Forfatterne påpeker at dobbelblinde, placebo-kontrollerte, randomiserte studier må til for et mer tilfredsstillende dokumentasjonsgrunnlag (1).
Farmakokinetiske interaksjoner ved samtidig bruk av klozapin og aripiprazol er usannsynlig pga. ulike metabolismeveier (1,2). Farmakodynamiske interaksjoner bør derimot tas hensyn til, gitt mulig synergistisk antipsykotisk effekt (1). Generelt bør en utvise forsiktighet ved samtidig bruk av flere antipsykotika. Med den aktuelle legemiddelkombinasjonen bør man spesielt være oppmerksom på malignt nevroleptikasyndrom (3).
Konklusjon
Publikasjoner som omhandler kombinasjonsterapi med klozapin og aripiprazol er gjort, men består hovedsakelig av kasusrapporter og studier med lavere bevisverdi. Effekt av den aktuelle kombinasjonsbehandlingen er omtalt i en oversiktsartikkel, som konkluderer med at samtidig bruk av klozapin og aripiprazol synes å gi ønsket terapeutisk effekt. I tillegg synes kombinasjonsterapien å dempe klozapin-induserte bivirkninger. Imidlertid kreves ytterligere randomiserte studier for bedre bevisgrunnlag.
- Englisch S, Zink M. Combined antipsychotic treatment involving clozapine and aripiprazole. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008; 32(6):1386-92.
- Abu-Tair F, Kopitz J. Clozapine augmented with aripiprazole in 5 patients with schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 2006; 26(6): 669-71.
- Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (15. juli 2009).