Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Meropenem ved pseudomonas peritonitt og peritoneal dialyse



Fråga: Pasient med pseudomonas peritonitt. Etter terapisvikt på gentamycin + ceftazidim planlegges skifte til meropenem + ceftazidim. Sykehuslege spør om dokumentasjon for antibiotikabehandling av pseudomonas peritonitt med fokus på bruk av meropenem. Kan meropenem og ceftazidim blandes samtidig i dialysevæsken for peritoneal dialyse?

Svar: Lite er beskrevet i litteraturen for behandling av pseudomonas peritonitt. Generelle anbefalinger finnes for oppstart av behandling av peritonitt, deretter vil påvist mikrobe og resistensmønster være avgjørende for valg av antibiotika for videre behandlingen. Infeksjon med pseudomonas skal behandles med to antibiotika samtidig (1).

Dokumentasjon for bruk av meropenem (Meronem) i peritoneal dialysevæske er ikke funnet. I preparatomtalen for Meronem beskrives blandbarhet i natriumklorid 9 mg/ml, glukose 50 mg/ml - 100 mg/ml og i natriumklorid 9 mg/ml med glukose 50 mg/ml. Her nevnes også at Meronem ikke må blandes med andre væsker enn disse samt at Meronem ikke bør blandes med oppløsninger av andre legemidler (2a). For ceftazidim (Fortum) er både bruk og dosering i peritoneal dialysevæske beskrevet (1,2b). Samtidig blanding av ceftazidim med andre antibiotika finnes også beskrevet, men ikke med meropenem (1).

Aktuell dosering av meropenem iv ved pseudomonas peritonitt er ikke funnet, men meropenem er lite toksisk slik at underdosering kan ha større konsekvenser enn overdosering. Noe dokumentasjon finnes for dosering av meropenem iv ved peritonitt forårsaket av andre mikrober enn pseudomonas. Dette gjelder både teoretiske og kliniske forsøk og estimat og oppsummeres kort under.

I en artikkel estimeres dosering av meropenem iv til 0,5 - 1g x 1 ut fra kjennskap til dosering av imipenem. Estimatet gjelder ved samtidig peritoneal dialyse. (3). Basert på dette er det i en studie gitt 0,5g x 2 av meropenem iv kombinert med tobramycin intraperitonealt i 7 dager fulgt av kombinasjon med vancomycin intraperitonealt påfølgende 7 dager, med god effekt. Indikasjon var peritonitt med ukjent mikrobe (pseudomonas ble ikke påvist i videre forløp) og samtidig peritoneal dialyse (4). I en annen studie er 1g iv bolusdose av meropenem vist å penetrere bukslimhinnen i konsentrasjoner tilstrekkelig for behandling av peritonitt. Konsentrasjon og halveringstid var relativt nært den i plasma. Her ble det estimert at dosering 1g x 2 synes tilstrekkelig for behandling av peritoneal infeksjon for andre patogener med lavere MIC enn pseudomonas. Det er ikke tatt hensyn til redusert nyrefunksjon eller dialyse i dette estimatet (5). Thalhammer har påpekt at 0,5g x 2 synes å være for lav dosering med tanke på behandling av pseudomonas peritonitt. Konkret doseringsanbefaling blir ikke gitt, men antibiotikakonsentrasjonen anbefales å ligge 4-5 ganger MIC i 25-40% av behandlingstiden (6). Infusjon av meropenem 1g x 3 beregnes i en studie til å gi tilstrekkelig intraperitoneal konsentrasjon for behandling av følsomme bakterier ved alvorlig peritonitt med septisk sjokk, men ikke alltid nok for intermediært følsomme bakterier (7). Antibiotikaveilederen for Helseregion Vest har doseringsanbefaling for meropenem iv 0,5-1g x 3 ved abdominal infeksjon og reduksjon til 1g hver 12. time ved hemofiltrasjon (8).

Konklusjon
Siden det ikke er funnet dokumentasjon for bruk av meropenem i peritonealvæske eller blandet med ceftazidim anbefales det å gi meropenem iv og ceftazidim intraperitonealt i forhold til blandbarhet. Det er ikke funnet entydige doseringsanbefalinger for meropenem iv ved pseudomonas peritonitt. Spørsmålsstiller ble henvist til dialyseavdeling ved et større sykehus for mulig mer informasjon om behandlingsalternativer og doseringsanbefalinger.

Referenser:
  1. Den norske legeforening. Veileder i nefrologi, Prosedyre for: Akutt peritonitt hos pasienter i PD, Versjon 1 01.06.03. http://www.legeforeningen.no/id/45008
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Meronem (Sist endret: 20. april 2005), b) Fortum (Sist endret: 15. november 2006). http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok
  3. Thalhammer F, Hörl WH. Pharmacokinetics of meropenem in patients with renal failure and patients receiving renal replacement therapy. Clin Pharmacokinet 2000; 39(4): 271-9. Review.
  4. Kobayashi K, Nakamoto H et al. Efficacy and safety of meropenem plus tobramycin followed by meropenem plus vancomycin for treating peritonitis in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 2006; 22: 65-8.
  5. Hextall A, Andrews JM et al. Intraperitoneal penetration of meropenem. J Antimicrob Chemother 1991; 28(2): 314-6.
  6. Thalhammer F. Meropenem and continuous renal replacement. Crit Care Med 2001; 29(8): 1653-4.
  7. Karjagin J, Lefeuvre S et al. Pharmacokinetics of meropenem determined by microdialysis in the peritoneal fluid of patients with severe peritonitis associated with septic shock. Clin Pharmacol Ther 2008; 83(3): 452-9.
  8. Veiledning i bruk av antibiotika i sykehus. Helse Vest RHF. http://antibiotika.ihelse.net