Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Blodprøvekontroll hos pasienter som bruker ACE-hemmer eller A2-blokker



Fråga: Allmennlege har et spørsmål angående kontroll av pasienter som bruker ACE-hemmer eller A2-blokker. Hvor ofte er det nødvendig å ta blodprøver?

Svar: Behandling med A2-blokkere og ACE-hemmere bør følges opp på samme måte, ettersom effekter og bivirkninger av disse to gruppene stort sett følger hverandre (1). Ved gjennomlesing av fremsøkt litteratur (i hovedsak ref 2-4) finnes delvis sammenfallende råd for oppfølging av laboratorieparametrene kreatinin, kalium og natrium. En slik oppfølging forutsetter selvsagt at man har målt disse parametrenes utgangsverdi før innsatt behandling.

Kreatinin
I ONTARGET-studien, hvor pasienter med betydelig kardiovaskulær risiko ble inkludert, fant man hos 1,9% av pasientene en fordobling av kreatinin-nivå fra utgangsverdi, og omtrent halvparten av disse måtte seponere ACE-hemmer-behandlingen (4-6). Følgende kliniske risikofaktorer er identifisert for kreatininstigning ved blokkering av renin-angiotensin-systemet: nyrearteriestenose, hypertensiv nefrosklerose, hjertesvikt, polycystisk nyresykdom, kronisk nyresvikt, dehydrering og bruk av høye doser diuretika (1). Disse pasientene bør følges ekstra nøye (4). Økning i kreatinin starter vanligvis få dager etter innsatt behandling, ettersom angiotensin II-effekten avtar raskt. Det er derfor anbefalt å måle kreatinin etter 3-5 dager hos risikopasienter (4) og etter én til to (hhv referanse 3 og 2) uker hos øvrige pasienter. Videre oppfølging etter første kontroll avhenger av risikofaktorer, doseendringer og tidligere laboratorieprøver. Spesielt oppmerksomhet er anbefalt med tanke på dynamiske risikofaktorer som dehydrering og interkurrent sykdom (3). Det er vanlig å akseptere en stigning av kreatinin på inntil 30% sammenlignet med utgangsnivå iløpet av behandlingens første 2 måneder uten å redusere dose eller seponere behandlingen (3, 4).

Kalium
Hemming av renin-angiotensin-systemet vil gjennom redusert aldosteron-nivå hemme renal kalium-utskillelse (4). Hyperkalemi, definert som serumverdier > 5,5mmol/l (referanseområde 3,5 - 5,0 mmol/l), forekom hos 3,3% av pasientene i ONTARGET-studien (6). Graden av kaliumstigning er sterkt avhengig av risikofaktorer, som i stor grad sammenfaller med risikofaktorer for kreatininstigning. I tillegg nevnes spesielt diabetes, bruk av kaliumsparende diuretika eller kaliumtilskudd, bruk av NSAIDs og høy alder. Hos pasientene med normal nyrefunksjon før behandlingsstart, registrerte man i denne studien (6) en lett økning i serum-kalium på gjennomsnittlig 0,5mmol/l. Kontroll av serum-kalium bør sannsynligvis sammenfalle med kreatinin-målinger (1, 3).

Natrium
Hyppighet av hyponatremi ved bruk av ACE-hemmere og A2-blokkere er ikke kjent (7, 8). Vurdering av årsakssammenhenger kompliseres av disse pasientenes komorbide tilstander, feks hjertesvikt, nyresvikt og ofte hyppig bruk av diuretika, som ser ut til å disponere for hyponatremi. Basert på kasuistikker ser det ut til å være en vanlig oppfatning at hyponatremi ved bruk av ACE-hemmere og A2-blokkere kun oppstår hos disse pasientgruppene. Det har ikke lyktes RELIS å finne gode anbefalinger for monitorering av natrium. Norsk legemiddelhåndbok (2) anbefaler "kontroll av natrium og kalium i serum under behandling", uten nærmere angivelse av tidspunkt. Det er postulert to ulike, og til dels sammenfallende, mekanismer for hyponatremi ved bruk av ACE-hemmere og A2-blokkere: Redusert aldosteron-utskillelse og økt sentral ADH-sekresjon (7).

Andre blodprøver
Leukopeni, anemi og trombocytopeni inntrer sjelden, og er sett i løpet av behandlingens 3 første måneder hos enkelte pasienter med preeksisterende nyresvikt og kollagene sykdommer, feks SLE (9, 10). Monitorering av hematologiske parametre hos personer utenfor risikogruppen er sannsynligvis ikke nødvendig. Måling av renin-aktivitet som prediktor for forekomst av tidlige bivirkninger hos personer med redusert intravaskulært væskevolum er ikke implementert i klinisk bruk.

Konklusjon
Monitorering av kreatinin og kalium i løpet av behandlingens første uker har mest støtte i litteraturen. Det anbefales individualisering av oppfølgingsopplegget basert på pasientens risikofaktorer, som anført i utredningen.

Referenser:
  1. Os I, Fredheim CS et al. Akutt nyresvikt ved bruk av ACE-hemmer for hjertesvikt. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123(1); 30-32.
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Kap L8.6.1. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 01. mai 2007).
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 27. febr 2009).
  4. Kaplan NM, Rose BD. Major side effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers. In: UpToDate, Bakris GL (section ed), http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 29. okt 2008).
  5. Yusuf S et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358(15): 1547-1559.
  6. Anon. The ONTARGET Trial Programme. http://www.ontarget-micardis.com/ (Lest: 30. sept 2009).
  7. RELIS database 2007; spm.nr. 3322, RELIS Sør. (www.relis.no).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Triatec. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 05. juni 2009).
  9. Sweetman SC, editor. Martindale: The complete drug reference. ACE-inhibitors. Pharmaceutical Press. Electronic version 2009, MedicinesComplete. Available at http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 02. okt 2009).
  10. McEvoy GK, editor. a) Captopril, b) Ramipril. The AHFS Drug Information 2008. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2009. Electronic version, (Oppdatert Januar 2009).