Langtidsprofylakse med proguanil/atovakvon
Fråga: Kombinasjonen proguanil/atovakvon (Malarone) er den mest benyttede medikamentelle malariaprofylakse ved reiser i Vest-Afrika. Felleskatalogtekst fremholder at lengste brukstid er 28 dager. Spørsmålsstiller skal gi malariaprofylakse til reisende som skal oppholde seg i Afrika i 3-6 måneder om gangen. Disse sier at proguanil/atovakvon er godkjent for lengre bruk i blant annet USA. Hva er grunnlaget for 28 dagers brukstid, hva kan en forvente av bivirkninger eller annet ved bruk for eksempel i 3 - 6 måneder? Alternativet meflokin (Lariam) er det mange som ikke vil bruke. Spørsmål fra allmennlege.
Svar: Den norske preparatomtalen opplyser at profylakse med kombinasjonen proguanil/atovakvon fortsettes under hele oppholdet, som ikke bør overskride 28 dager. Noen begrunnelse for 28-dagersbegrensningen er ikke gitt, og i samme avsnitt sies det at for semi-immune personer, altså innbyggere i endemiske områder, er effekt og sikkerhet fastslått i studier på inntil 12 ukers varighet (1).
En amerikansk kilde skriver imidlertid at kliniske studier på 10 - 12 ukers varighet indikerer at kombinasjonen proguanil/atovakvon gir essensielt total (97-100 % efficacy) beskyttelse mot falciparum-malaria også hos voksne som tidligere ikke er eksponerte for infeksjon med parasitten (ikke-immun populasjon) (2).
Den britiske legemiddelhåndboken skriver at kombinasjonen proguanil/atovakvon er markedsført med bruk inntil 28 dager, men kan brukes i inntil 1 år, og muligens lengre, med forsiktighet. BNF tilråder generelt å søke spesialistråd ved langtidsprofylakse mot malaria (3).
En observasjonsstudie basert på spørreskjema blant 169 pasienter som brukte proguanil/atovakvon i 3 - 12 måneder viste en trend der frekvens av ulike bivirkninger/plager var litt økende med varighet av behandlingen (ikke statistisk signifikant). Hyppigst forekommende var diaré. Mangel på kontrollgruppe gjør det vanskelig å skille bivirkninger fra reiserelaterte plager i denne studien (4).
Folkehelseinstituttet har revidert sin malariabrosjyre i 2009. De kommenterer følgende om brukstid for kombinasjonen proguanil/atovakvon: "Iflg. legemiddelmyndighetene i Norge og EU bør oppholdet i malariaområdet ikke overskride 28 dager dersom man bruker Malarone® som profylakse. I enkelte andre land, for eksempel USA og Sveits, han man ingen begrensing for hvor lenge man kan bruke dette medikamentet" (5).
Nasjonalt kompetansesenter for tropemedisin har ikke noe å tilføye til dette. De kjenner til bruk av kombinasjonen proguanil/atovakvon ut over 28 dager, de kjenner ikke til noen alvorlige konsekvenser av slik bruk, og støtter at det sannsynligvis er basert på manglende studier på effekt og sikkerhet ved langtidsbruk (6).
Konklusjon
Bakgrunnen for begrensning i brukstid er sannsynligvis begrensede data på effekt og sikkerhet. Det finnes noen kliniske studier på effekt og sikkerhet ved bruk inntil 12 uker, og observasjonsstudier på inntil 1 år. Disse har vist god effekt og ingen uventede bivirkninger. Bruk av kombinasjonen proguanil/atovakvon ut over 28 dager er akseptert praksis i flere land.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Malarone. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 31. august 2009).
- McEvoy GK, editor. Malarone. The AHFS Drug Information 2008. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2009. Electronic version, (sett 26. oktober 2009).
- British National Formulary no 58. Pharmaceutical Press. Electronic version 2009, MedicinesComplete. Available at http://www.medicinescomplete.com/ (sett 28. oktober 2009).
- van Genderen PJ, Koene HR et al. The safety and tolerance of atovaquone/proguanil for the long-term prophylaxis of plasmodium falciparum malaria in non-immune travelers and expatriates. J Travel Med 2007; 14 (2): 92-5.
- Folkehelseinstituttet. Forebygging av malaria hos reisende 2009. www.fhi.no (sett 16. oktober 2009)
- Lege. Nasjonalt kompetansesenter for tropemedisin og importerte infeksjonssykdommer, Haukeland universitetssykehus, pers.medd. 26. oktober 2009.